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Comentado de:

Moayyedi P et al. Gastroenterology. 2019 Aug;157(2):403-412.e51

Objetivo

Evaluar si la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) podría reducir el riesgo del sangrado gastrointestinal superior por antiplaquetarios y anticoagulantes.

Diseño, lugar y participantes

Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego. Incluyó 17.598 participantes con enfermedad cardiovascular estable y enfermedad arterial periférica, en 580 centros de 33 países.

Intervención

Los participantes fueron asignados en forma aleatoria a dos grupos: pantoprazol 40 mg diarios o placebo. A su vez, los pacientes fueron también aleatorizados a recibir: rivaroxabán 2.5 mg dos veces al día con aspirina 100 mg una vez al día, rivaroxabán 5 mg dos veces al día o aspirina 100 mg solamente. La parte del estudio que evaluó el efecto deaspirina y rivaroxaban fue interrumpida precozmente (a los 2 años), sin embargo la parte que evaluó pantoprazol continuó durante 3 años.

Medición de resultados principales

El resultado primario fue el tiempo hasta el primer evento gastrointestinal superior, definido como un resultado compuesto de hemorragia manifiesta, hemorragia gastrointestinal superior de una lesión gastroduodenal o de origen desconocido, hemorragia oculta, úlcera gastroduodenal sintomática o 5 erosiones, obstrucción gastrointestinal superior o perforación.

Resultados principales

No hubo diferencias significativas en los eventos gastrointestinales superiores entre el grupo de pantoprazol (102 pacientes tuvieron algún evento, de un total de 8791 asignados a esa rama) y el grupo de placebo (116 de 8807) (Riesgo relativo[RR], 0,88; Intervalo de Confianza [IC] 95% 0,67 a 1,15). Desglosando el desenlace principal compuesto, el pantoprazol redujo significativamente el sangrado de las lesiones gastroduodenales (RR, 0,52; IC 95%, 0,28 a 0,94) (ver Table 1).

Evento Pantoprazol % Placebo % P valor
Sangrado de ulcera (diagnóstico por endoscopía) 0,2 0,4 0,03
Sangrado de origen desconocido 0,6 0,5 0,68
Sangrado presunto por descenso de hemoglobina 0,1 0,1 0,99
Úlcera sintomática <0,1 0,2 0,07
Dolor gastrointestinales con múltiples ulceraciones <0,1 <0,1 0,37
Obstrucción o perforación gastrointestinal superior 0,2 0,2 0,41
Table 1.Eficacia del omeprazol para prevenir eventos adversos gastrointestinales asociados con fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes

Conclusiones

En este ensayo clínico se encontró que el uso rutinario de IBP en pacientes con dosis bajas de anticoagulantes y/o aspirina para enfermedad cardiovascular estable no reduce los eventos gastrointestinales superiores, pero pueden reducir el sangrado de las lesiones gastroduodenales.

Fuente de financiamiento/Conflicto de interés de los autores

El estudio fue financiado por Bayer AG. Los autores principales tienen extensos vínculos con la industria farmacéutica.

Comentario

Este ensayo clínico de alta calidad y con gran tamaño muestral ha documentado que el uso rutinario de pantoprazol no redujo el sangrado gastrointestinal en pacientes con aspirina y/o rivaroxaban.

Hasta ahora, las guías de práctica clínica no habían emitido una recomendación sobre el uso de IBP en estos casos2 . Considerando que existía cierta duda sobre su eficacia, y el uso de IBP suele estar englobado bajo el eslogan de "protector gástrico"3 , constituye una clase de fármacos ampliamente prescrita y, habitualmente, de manera inadecuada4 .

Si bien el énfasis del estudio está puesto en los sangrados gastrointestinales, el uso de aspirina y anticoagulantes también se asocia a un mayor riesgo de sangrado cerebral5 . También es importante destacar las preocupaciones sobre el uso a largo plazo de IBP y la aparición de otros efectos adversos: infecciones intestinales, hipergastrinemia (con dificultad para su deprescripción), insuficiencia renal, déficit de vitamina B12 y riesgo de fractura, entre otros6 .

Conclusiones del comentador

Dado que no existiría un beneficio a nivel gastrointestinal con el uso de IBP en pacientes que consumen aspirina o anticoagulantes, el profesional de la salud debería hacer una cuidadosa valoración del riesgo de sangrado gastrointestinal de cada paciente y restringir su uso a casos explícitamente justificados, considerando que existen más certezas sobre los potenciales daños que sobre los beneficios del uso de los IBP a largo plazo.

Citas

  1. Moayyedi P, Eikelboom J W, Bosch J, Connolly S J, Dyal L, Shestakovska O, Pantoprazole to Prevent Gastroduodenal Events in Patients Receiving Rivaroxaban and/or Aspirin in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology. 2019; 157(2):31054846-31054846. PubMed
  2. January CT, Wann LS, H Calkins, Chen LY, Cigarroa JE, Jr JC Cleveland, 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019; 9(74):104-132. PubMed
  3. Domingo JJS, Las consecuencias del consumo inadecuado de omeprazol. El País. 2018.
  4. Haastrup PF, Thompson W, Søndergaard J, Jarbøl DE, Side Effects of Long-Term Proton Pump Inhibitor Use: A Review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2018; 123(2):114-121. PubMed
  5. Charidimou A, Karayiannis C, Song TJ, Orken DN, Thijs V, Lemmens R, Brain microbleeds, anticoagulation, and hemorrhage risk: Meta-analysis in stroke patients with AF. Neurology. 2017; 89(23):2317-2326. PubMed
  6. Ribiere Sophie, Guillaumot Marie-Anne, Barré Amélie, Abou Ali Einas, Barret Maximilien, Chaussade Stanislas, Coriat Romain, [What is the REAL long-term risk of proton pump inhibitors?]. Presse medicale (Paris, France : 1983). 2019; 48(5):503-510. PubMed