Fanaroff AC, y col. JAMA. 2019;321(11):1069-801 .

Las decisiones clínicas se basan idealmente en la evidencia generada a partir de múltiples ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evalúan los resultados clínicos, pero históricamente, pocas recomendaciones de guías se han basado completamente en este tipo de evidencia.

Determinar el tipo y el nivel de evidencia que respaldan las recomendaciones de las guías actuales de las principales sociedades cardiovasculares y los cambios en el nivel de evidencia a lo largo del tiempo.

Guías (2008 a 2018) del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón y de la Sociedad Europea de Cardiología (ACC/AHA y ESC respectivamente, por sus siglas en inglés), identificadas en los respectivos sitios web de las sociedades, y los antecesores inmediatos de estos documentos (1999 a 2014), tal como se referencia en los documentos de la guía vigente.

Documentos de guías integrales que incluyan recomendaciones organizadas por tipo y nivel de evidencia.

Para cada documento de referencia se determinaron el número de recomendaciones y la distribución del nivel de evidencia (A [respaldada por datos de varios ECA o un ECA grande y extenso], B [respaldada por datos de estudios observacionales o un solo ECA] y C [respaldada solo por opinión de expertos]).

La proporción de recomendaciones de referencia respaldadas por la evidencia de varios ECA (nivel A).

En 26 guías actuales de la ACC/AHA se incluyeron 2.930 recomendaciones, con una mediana de 121 recomendaciones por guía (intervalo intercuartilo - IIC 76 a 155). Del total de recomendaciones, 248 (8,5%) estuvieron respaldadas por evidencia clasificada como nivel A, 1.465 (50,0%) como B, y 1.217 (41,5%) como C. La proporción media de las recomendaciones con nivel A fue de 7,9% (IIC 0,9 a 15,2%). En 25 documentos de las guías ESC se incluyeron 3.399 recomendaciones; con una mediana de 130 recomendaciones por guía (IIC 111 a 154). Del total de recomendaciones, 484 (14,2%) estuvieron respaldadas por evidencia clasificada como nivel A, 1.053 (31,0%) como B, y 1.862 (54,8%) como C. Al comparar las guías actuales con las versiones anteriores, la proporción de recomendaciones con nivel A no aumentó en las guías ACC/AHA (mediana, 9,0% vs 11,7%) o ESC (15,1% vs 17,6%) respectivamente.

Entre las recomendaciones de las principales guías de las sociedades cardiovasculares, solo un pequeño porcentaje se sustentó en la evidencia de múltiples ECA o un único gran ECA. Este patrón no parece haber mejorado significativamente desde 2008 hasta 2018.

No reporta fuente de financiamiento pero si declaración de conflictos de interés de los autores.

Esta revisión panorámica incluyó 51 guías actuales con 6.329 recomendaciones, de las cuales sólo un pequeño porcentaje se sustentaba con un nivel de evidencia A (constituidos por ECA): 8,5% en las de guías de ACC/AHA (14,2% entre las recomendaciones fuerte a favor) y 14,3% en las de la ESC. Esta proporción no mejoró con el tiempo. Un estudio similar del 2009, encontró que sólo 11% de las recomendaciones de las guías ACC/AHA tenían un nivel de evidencia A, llegando a 19% entre las recomendaciones fuerte a favor2. Si consideramos que en el área de la salud cardiovascular hay una fuerte tendencia a realizar ECA, es lógico pensar que este tipo de estudios sustentarán en una proporción aún menor a las recomendaciones en otras áreas de la salud3. Incluso en las actualizaciones más recientes de las guías, solo una minoría de las nuevas recomendaciones está basada en el máximo nivel de evidencia4,5,6 .

Estos resultados podrían sugerir que la mayoría de las recomendaciones fuertes (75 a 85%) se basaron en otras consideraciones diferentes al nivel de evidencia, como la utilidad o la efectividad de las estrategias diagnósticas o terapéuticas. Aunque las guías clínicas son imperfectas y son un trabajo en progreso, siguen siendo la piedra angular para informar las decisiones clínicas, a pesar de que éstas nunca cubrirán todos los escenarios ni todas las poblaciones que los profesionales encuentran en su práctica. Por este motivo, otras consideraciones como la evidencia indirecta y todo un sistema con clasificaciones más intuitivas ha sido desarrollado por el grupo de trabajo GRADE7. Numerosos grupos como la Organización Mundial de la Salud o Cochrane, entre otros, han adoptado este sistema y sería sumamente ventajoso que las diferentes sociedades científicas que elaboran guías de práctica clínica también lo hagan, para facilitar un lenguaje común entre todos los interesados.

Quizás la contribución más importante de este estudio es que le pone magnitud a la percepción de incertidumbre de la práctica en la vida real, lo que lleva a resaltar la necesidad de un adecuado proceso de toma de decisiones compartidas entre pacientes y profesionales de la salud para lidiar con esta incertidumbre.

Fanaroff Alexander C Califf Robert M Windecker Stephan Smith Sidney C Lopes Renato D Levels of Evidence Supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018. JAMA 2019 321 11 1069 1080 1538-3598 10.1001/jama.2019.1122 30874755 Tricoci P Allen JM Kramer JM Califf RM Smith SC Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines JAMA 2009 8 301 831 841 10.1001/jama.2009.205 19244190 Poonacha TK Go RS Level of scientific evidence underlying recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines J Clin Oncol 2011 2 29 186 191 10.1200/JCO.2010.31.6414 21149653 CW Yancy Jessup M Bokzurt B Butler J Casey DE Colvin MM Drazner MH Filippatos G Fonarow GC Givertz MM Hollenberg SM Lindenfeld J Masoudi FA McBride PE Peterson PN Stevenson LW Westlake C ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: an update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016 13 68 1476 1488 10.1016/j.jacc.2016.05.011 27672202 Nishimura RA Otto CM Bonow RO Carabello BA Erwin JP Fleisher LA Jneid H Mack MJ McLeod CJ O´Gara PT Rigolin VH Sundt TM Thompson A AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017 2 70 252 289 10.1016/j.jacc.2017.03.011 28315732 January CT Wann LS Calkins H Chen LY Cigarroa JE Cleveland JC Ellinor PT Ezekowitz MD Field ME Furie KL Heidenreich PA Murray KT Shea JB Tracy CM Yancy CW AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation [published online January 21, 2019]. J Am Coll Cardiol 2019 10.1016/j.jacc.2019.01.011 30703431 Guyatt G Oxman AD Akl EA Kunz R Vist G Brozek J Norris S Falck-Ytter Y Glazsiou P DeBeer H Jaeschke R Rind D Meerpohl J Dahm P Schünemann HJ GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables J Clin Epidemiol 2011 4 64 383 394 10.1016/j.jclinepi.2010.04.026 21195583