Una mujer de 36 años, diagnosticada con síndrome de intestino irritable a predominio de diarrea (SII-D) acude a la consulta médica. Ella pregunta si el uso de probióticos sería útil para controlar los episodios de diarrea, ya que los fármacos con los que está siendo tratada no le resultan eficaces. Se realizó una búsqueda bibliográfica con el objetivo de encontrar evidencia en respuesta a su consulta, tras la cual se seleccionaron dos ensayos clínicos y una revisión sistemática. Se evidenciaron diversos resultados en cuanto al uso de probióticos en el SII-D y se discutieron los riesgos y beneficios del tratamiento, así como las implicancias en la vida de la paciente.
A 36-year-old woman diagnosed with diarrhea predominant irritable bowel syndrome (D-IBS) goes to meet the doctor. She raises whether the use of probiotics would be useful for controlling diarrhea episodes, since the drugs which she is being treated with, are not effective. A bibliographic search was conducted with the objective of finding evidence in response to her query. Two clinical trials and a systematic review were found. Variable results were found regarding the use of probiotics in D-IBS. The risks and benefits of the treatment were discussed, as well as the implications in the patient's lifestyle.
Una mujer de 36 años con diagnóstico clínico de síndrome de intestino irritable, con tratamiento farmacológico con antiespasmódicos (butilbromuro de hioscina) sólo durante los episodios agudos, asiste al consultorio de su médica de familia, en un centro de salud situado en la provincia de Buenos Aires. Refiere que, a pesar de cumplir las indicaciones, no tiene un buen control de los episodios de diarrea en el último tiempo, y que cada vez estos síntomas son más frecuentes. La paciente le cuenta a su médica que leyó en internet acerca de los probióticos y le pregunta si podrían ser útiles en su caso.
En pacientes adultos con síndrome de intestino irritable a predominio de diarrea, el uso de probióticos en comparación con el placebo ¿es útil para disminuir los episodios de diarrea de manera clínicamente relevante?
Se realizó una búsqueda en Pubmed en diciembre de 2019, utilizando los términos MeSH “irritable bowel syndrome AND probiotic AND diarrhea” junto con el filtro “clinical trial”. La búsqueda arrojó un total de 22 estudios de los cuales fueron seleccionados dos. Luego con el filtro “systematic reviews” se encontraron un total de cuatro artículos de los cuales uno fue seleccionado. Se seleccionaron los artículos más recientes y relevantes para la pregunta clínica.
El síndrome de intestino irritable (SII) se considera una alteración funcional del tubo digestivo, ya que no se ha hallado ninguna causa estructural, bioquímica o infecciosa que lo provoque. Es el trastorno gastrointestinal diagnosticado con mayor frecuencia, con una prevalencia similar entre adultos y jóvenes, y una ligera predominancia en mujeres
El SII está caracterizado por dolor crónico o malestar abdominal y alteración en el ritmo intestinal, sea en forma de estreñimiento, diarrea o ambos, en ausencia de causa orgánica. El diagnóstico es clínico, y desde el año 2016 se utilizan los criterios Roma IV (ver
| Malestar o dolor abdominal recurrente al menos 1 día a la semana en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes criterios: |
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| Se asocia a la defecación. |
| Su comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones. |
| Su comienzo se asocia con un cambio en la consistencia de las deposiciones. |
En este artículo se hará hincapié en el SII con predominio diarrea. Actualmente el tratamiento se basa fundamentalmente en 3 pilares: medidas higiénico-dietéticas, fármacos (colestiramina, loperamida, antiespasmódicos y antidepresivos), y psicoterapia
La búsqueda realizada pretende responder si los probióticos son útiles en el tratamiento del SII-D, entendiendo a éstos como microorganismos vivos que podrían conferir un beneficio a la salud del huésped. Se ha propuesto que los probióticos suplementan a la microbiota intestinal y mejorarían sus características. Sus efectos incluyen la mejora de la función de barrera mucosa, la promoción de la hipersensibilidad visceral, y la regulación de la motilidad intestinal y las respuestas inmunes. Los probióticos más utilizados son las especies de
Esta revisión sistemática
Los resultados obtenidos fueron agrupados según los síntomas. De los 15 estudios que evaluaron los síntomas globales de SII como desenlace primario, 8 informaron beneficios significativos de los probióticos vs. placebo. Los expertos concluyeron que ciertos probióticos específicos reducen la carga global de síntomas y alivian la diarrea en personas con SII, con un grado de acuerdo del 100% y una confianza alta en la evidencia. Sin embargo, cuando se especifica el resultado para los síntomas generales en los pacientes con SII-D, aunque se logró el mismo grado acuerdo, la confianza en la evidencia fue baja. Por otro lado, concluyen que los probióticos probados hasta la fecha no reducen la diarrea en pacientes con SII, con una confianza muy baja en la evidencia. En cuanto a efectos adversos, existe acuerdo y confianza alta en la evidencia que los probióticos muestran un perfil seguro en pacientes con síntomas gastrointestinales bajos manejados en atención primaria.
Para el análisis de esta revisión se utilizó la herramienta de cotejo CASP para revisiones sistemáticas
Este ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo
Para la evaluación del estudio se utilizó la herramienta de cotejo CASP para estudios aleatorizados
Este ensayo clínico
Para el análisis de las fortalezas y debilidades del estudio se utilizó la herramienta CASP para estudios aleatorizados. Entre las fortalezas para considerar la validez de sus resultados se destacan una buena selección y aleatorización de los participantes, además del cegamiento de la asignación y el tratamiento. Otro punto a favor fue el uso de un probiótico específico con su dosis e intervalos exactos. Sin embargo, el estudio tuvo un seguimiento a muy corto plazo, y sus resultados son dificilmente transferibles a la población local, ya que fue realizado en Shandong, China, con una cultura alimentaria muy diferente a la de nuestro país.
El tratamiento con probióticos sería efectivo para el alivio de los síntomas generales del síndrome de intestino irritable a predominio de diarrea, como el dolor y la distensión abdominal, con mejora en la calidad de vida, medidos a través de diferentes cuestionarios según el estudio. Asimismo, los probióticos contarían con un perfil seguro para su uso en pacientes con SII, al menos en las formulaciones, dosis, intervalos y duración del tratamiento de los estudios analizados. A pesar de este resultado, el uso de probióticos como tratamiento del SII-D parecería no tener un efecto específico en relación al número de episodios de diarrea, ya que se observa una variación en los resultados dependiendo de cada persona, duración y tipo de tratamiento. Por otro lado, desenlaces fueron evaluados a corto plazo.
No obstante, ninguno de los estudios encontrados contó con una muestra realmente generalizable a la población mundial que padece este problema de salud, y no se encontró información concluyente para un gran abanico de posibles efectos (tanto positivos como negativos) del uso de probióticos. No encontramos estudios realizados en Argentina ni en Latinoamérica, lo cual aleja la posibilidad de aplicar los resultados a nuestra población, y más precisamente al caso abordado, ya que las costumbres y los hábitos de las personas que habitan los lugares en los que se realizaron los estudios, difieren mucho de los locales, y estas variables son particularmente relevantes en el curso del SII. Además, otro punto que no fue evaluado en los estudios resumidos, son los aspectos económicos del tratamiento, que puede llegar a durar un tiempo prolongado con varias tomas diarias, y no sabemos si los costos que esto implica podrían ser afrontados y sostenidos por la paciente del caso.
Por último, en los trabajos encontrados se utilizaron diferentes formulaciones de probióticos, por lo que los resultados descritos no pueden ser generalizados a todas las combinaciones y marcas. Además, las dosis, presentaciones e intervalos entre dosis tampoco se encuentran bien establecidos. Por otra parte, una vez comprobado el efecto beneficioso de los probióticos, sería útil un análisis de cuáles de los diversos probióticos resultan más eficaces.
Para concluir, podemos afirmar que la evidencia respalda el uso de probióticos en el caso de nuestra paciente, porque muestra mejora de los síntomas en el SII-D. No obstante, deberíamos informarle que este tratamiento no es ampliamente utilizado, que la respuesta a la terapia es variable y los resultados disponibles fueron evaluados a corto plazo. Además, hay que considerar con ella las implicancias económicas de realizar este tratamiento, ya que los probióticos en Argentina son costosos dependiendo la marca comercial a utilizar, y esto podría influir en la sustentabilidad del mismo.