En este artículo, la autora jerarquiza la relevancia de la eficacia documentada de los agonistas del péptido similar al glucagón-1 y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, que ha conducido a recientes modificaciones en el paradigma del cuidado en los pacientes con diabetes tipo 2.
In this article, the author highlights the relevance of the documented efficacy of glucagon-like peptide-1 agonists and type 2 sodium-glucose cotransporter inhibitors, which has led to recent changes in the paradigm of care in patients with type 2 diabetes.
El cuidado
Si bien uno de los aspectos que los médicos tenemos en cuenta en el cuidado de personas con diabetes tipo 2 es el control metabólico -tratando de lograr, en la mayoría de los pacientes, valores de hemoglobina glicosilada de 7%-, las maniobras que reducen la mortalidad y los eventos vasculares son la cesación tabáquica en las personas que fuman, el control de la presión arterial y la prescripción de estatinas
En los últimos 30 años, se han desarrollado una gran cantidad de hipoglucemiantes. Si bien muchos de ellos presentan mecanismos de acción atractivos, -lo que nos hacía creer que contaríamos con un avance-, lo que sabíamos de ellos es que disminuían la glucemia. Es decir, no contábamos con información acerca de si alguna familia de drogas presentaba ventajas respecto de las otras, con excepción de la metformina
En los últimos años esto ha cambiado.
De la mano del pedido de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) en 2008
Estos fármacos han mostrado que pueden reducir la mortalidad global, los eventos cardiovasculares mayores, la muerte de causa cardiovascular y los efectos adversos renales en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular y renal establecidas, así como en aquellos con alto riesgo cardiovascular
Por primera vez, drogas hipoglucemiantes mostraron su eficacia en resultados clínicamente muy relevantes, constituyendo un avance sin precedentes. Pero más aún, estos fármacos han demostrado que sus efectos no están mediados por la reducción de los niveles de hemoglobina glicosilada. Es decir, debemos pensarlos como drogas capaces de disminuir la mortalidad global y los eventos cardiovasculares y renales por un efecto inherente a la propia droga.
A partir de estos avances, al momento de considerar en el algoritmo de tratamiento la intensificación con un segundo fármaco, -luego de no lograr la meta con metformina-; debemos preguntarnos ¿tiene el paciente enfermedad renal? ¿tiene enfermedad cardiovascular establecida? ¿tiene muy alto riesgo vascular? Si la respuesta a alguna de estas preguntas es “sí”, deberemos considerar la intensificación del tratamiento con alguna de estas drogas. Pero no sólo eso; en las personas en quienes se logre la meta de hemoglobina glicosilada, también deberemos considerar el uso de estas drogas ya que, como fue mencionado en forma previa, disminuyen la mortalidad y los eventos duros por un efecto no mediado por la reducción de la glucemia.
Dependiendo del perfil de riesgo del paciente, se prefiere una familia de drogas sobre la otra tomando como criterio cuál es capaz de evitar más muertes por todas las causas. Así, en personas con tres o más factores de riesgo cardiovascular, preferimos los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa. En personas con enfermedad cardiovascular o renal establecidas, pueden usarse una u otra familia. En personas con ambas condiciones, se prefieren los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa. Los análogos GLP-1 pueden emplearse alternativamente.
Nos encontramos frente a un cambio de paradigma en el cuidado de las personas con diabetes tipo 2. Por primera vez, contamos con evidencia científica que nos avala a elegir un hipoglucemiante sobre otro basándonos en resultados clínicos, resultados que están mediados por características inherentes al fármaco y no por su poder hipoglucemiante
La pregunta es ¿la evidencia que tenemos nos obliga a salir corriendo a usar estos medicamentos en las circunstancias comentadas? Claramente no. La evidencia nos exige informar al paciente, indagar sus valores y preferencias y acompañarlo a la decisión final. Las guías de práctica clínica no deben ser vías de tren de las cuales no se puede salir; deben servir para acercar a las personas diferentes opciones y ayudarlas a decidir
Existen recursos que pueden ayudar a explicar las ventajas y desventajas del uso de estas drogas, que contienen aspectos prácticos sobre eventos adversos y rutina diaria, como la herramienta interactiva
A través del diálogo entre el paciente y el equipo de salud -quienes tenemos la responsabilidad de conocer y transmitir a nuestros pacientes la evidencia e indagar sobre sus valores y preferencias-, llegaremos a la mejor decisión para cada persona en particular.