Métodos. Revisión sistemática1 que incluyó estudios que analizaron tratamientos para la metrorragia asociada a distintos tipos de anticonceptivos con progestágenos (entre ellos, los implantes). Incluyó 33 ECA con 3.677 participantes; dos tercios de los ensayos tuvieron un riesgo de sesgo bajo o moderado.

Resultados. La Table 1 resume los resultados para el tratamiento del spotting asociado al uso de implantes anticonceptivos.

Además, en las usuarias de implantes de levonorgestrel, el uso de antiprogestágenos redujo los días de sangrado en -6,56 días (intervalo de confianza [IC] del 95% ‐10,09 a -3,03) cuando fueron utilizados como tratamiento del spotting, y en ‐18,0 días (IC 95% ‐26,93 a -9,07) cuando fueron usados de manera profiláctica. En las mismas usuarias, el tratamiento con vitamina E redujo los días de sangrado en ‐4,40 días (IC 95% ‐5,02 a ‐3,78).

Finalmente, no se hallaron resultados estadísticamente significativos para los siguientes tratamientos: progestágenos vs. placebo (para el desenlace discontinuación del método anticonceptivo); doxiciclina vs. placebo o combinación de estrógeno y doxiciclina vs. placebo (para los desenlaces continuación del spotting durante el tratamiento y discontinuación del método anticonceptivo).

Conclusión. Algunas pacientes podrían beneficiarse con las intervenciones mencionadas, en particular para la interrupción de un episodio de sangrado en curso. Los tratamientos con estrógenos redujeron el número de días de un episodio de sangrado; sin embargo, con frecuencia el tratamiento resultó interrumpido debido a malestar gastrointestinal. Las combinaciones orales de etinilestradiol y levonorgestrel mejoraron los patrones de sangrado en las usuarias de Norplant®, pero las tasas de interrupción de los métodos no cambiaron.

Varios regímenes parecen prometedores con respecto a la regulación del sangrado, pero es necesario reproducir los resultados en ensayos de mayor tamaño. Los resultados de esta revisión no apoyan el uso clínico de cualquiera de los esquemas terapéuticos incluidos en los ensayos de manera rutinaria, en particular para un efecto a largo plazo.

Objetivo. Comparar la eficacia de distintos tratamientos para el manejo de sangrados uterinos no menstruales en las usuarias de LARC5.

Métodos. Revisión de la literatura que incluyó solo opciones de tratamiento disponibles en los EE.UU.

Resultados. Todos los dispositivos parecen tener mejor respuesta a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante cinco a siete días o al agente antifibrinolítico ácido tranexámico. Orientados a los resultados de las usuarias con implante de etonogestrel con sangrado irregular, el estudio resume las siguientes opciones terapéuticas:

Monoterapias

Terapias combinadas

Conclusión. Se pueden recomendar los AINE para disminuir el spotting asociado al uso de LARC, aunque se necesitan estudios adicionales para identificar cuáles son las mejores intervenciones farmacológicas. Brindar tranquilidad debería ser la primera línea de tratamiento ante usuarias de implantes anticonceptivos de etonorgestrel con sangrado irregular asociado con el dispositivo. Para aquellas personas que desean una intervención farmacológica, evidencia modesta respalda el uso de ácido mefenámico, mifepristona asociada con estradiol, mifepristona asociada con doxiciclina o doxiciclina sola.

Objetivo. Evaluar si el uso de anticonceptivos orales (ACO) durante 14 días se asocia con una interrupción temporal del sangrado en usuarias de implantes anticonceptivos de etonogestrel que presentan spotting2.

Métodos. ECA doble ciego que reclutó usuarias de implantes de etonogestrel que reportaron siete días consecutivos o más de sangrado molesto. Las participantes fueron aleatorizadas para recibir 14 días de tratamiento diario con ACO (150 mcg de levonorgestrel y 30 mcg de etinilestradiol) o placebo. El resultado primario evaluado fue la proporción de mujeres en cada grupo que dejó de sangrar durante el tratamiento y continuó informando que no sangraba al finalizarlo. Los resultados secundarios fueron el número de días hasta que se produjo la interrupción del sangrado, el número de días sin sangrado durante el tratamiento, y el número de días hasta la recurrencia del sangrado después de la interrupción del tratamiento.

Resultados. Participaron del estudio 32 mujeres: 16 fueron asignadas al grupo intervención (ACO), y 16, al grupo placebo. La mayoría eran mujeres jóvenes, caucásicas, que informaban sangrado muy molesto, y ambos grupos tenían características basales similares. La interrupción del sangrado durante el tratamiento se observó en 14/16 mujeres del grupo ACO (87,5%) en comparación con 6/16 (37,5%) en el grupo placebo (Razón de probabilidades [OR] 11,7; IC 95% 1,9 a 70,2). Entre las mujeres asignadas a recibir ACO que lograron la interrupción del sangrado, 85,7% informó su recurrencia dentro de los 10 días posteriores a la interrupción del tratamiento.

Conclusión. El spotting en las usuarias de implantes anticonceptivos de etonogestrel por lo general se detiene con 14 días de tratamiento con ACO, pero el sangrado recurre en la mayoría de las mujeres dentro de los 10 días de su suspensión.

Objetivo. Evaluar si un curso corto de tamoxifeno disminuye el sangrado molesto en usuarias de implantes anticonceptivos de etonogestrel3.

Métodos. Ensayo que reclutó usuarias de implantes de etonogestrel con sangrado frecuente o prolongado. El estudio involucró dos fases: 1) un ECA controlado, doble ciego, durante un período de referencia de 90 días al inicio del tratamiento, en el que las participantes fueron aleatorizadas para recibir 10 mg de tamoxifeno dos veces al día durante siete días, o placebo; 2) una fase abierta durante un segundo período de referencia de 90 días, en el que ambas ramas del estudio recibieron tamoxifeno.

Las mujeres debían comenzar a utilizar el fármaco asignado la siguiente vez que experimentaran spotting durante tres días consecutivos (iniciando el fármaco el tercer día) o de inmediato si habían presentado sangrado uterino durante al menos tres días consecutivos al momento de su inclusión en el estudio. Asimismo, las participantes debían volver a utilizar el fármaco cada 30 días si experimentaban spotting durante tres días consecutivos luego del primer tratamiento o los subsiguientes.

El desenlace primario evaluado fue el número total de días consecutivos sin sangrado uterino anormal luego del primer tratamiento. Los desenlaces secundarios incluyeron el tiempo hasta el cese del sangrado y hasta su reinicio luego del primer tratamiento, los patrones generales de sangrado y la satisfacción de las participantes (evaluada mediante una escala visual analógica de 0 a 100 mm).

Resultados. De las 112 mujeres que se inscribieron en el estudio, 88 (79%) completaron 90 días y 79 (71%) completaron 180 días. Las características de las participantes no difirieron entre los grupos y tenían una edad promedio de 24 años. Después del primer curso de tratamiento, las mujeres asignadas al grupo tamoxifeno informaron 9,8 días consecutivos más de amenorrea (IC 95% 4,6 a 15,0) que las asignadas al placebo.

En los primeros 90 días del estudio, las participantes del grupo tamoxifeno también experimentaron más días totales sin sangrado (mediana 73,5 [rango 24 a 89] vs. 68 [rango 11 a 81], p=0,001), y el tiempo hasta el reinicio del sangrado luego de finalizado el primer tratamiento fue mayor en el grupo tamoxifeno (mediana 12 días [rango 1 a 56] vs. 6 días [rango 1 a 38], p<0,001). Al final del estudio aleatorizado, las mujeres que recibieron tamoxifeno informaron una mayor satisfacción con su patrón de sangrado que las tratadas con placebo (mediana de 62 mm [rango 16 a 100]; vs 46 mm [rango 0 a 100]; p=0,023). Durante la fase abierta, no hubo diferencias significativas en la cantidad de días con o sin sangrado entre las mujeres originalmente asignadas a tamoxifeno y las asignadas al placebo (que recibieron su primer curso de tamoxifeno en este periodo).

Conclusión. Un curso corto de tamoxifeno reduce el spotting asociado al uso de implantes anticonceptivos de etonogestrel, mejorando la satisfacción de las usuarias. Estos resultados respaldan el uso de ciclos cortos (siete días), repetidos (controlados por la mujer, pero no más frecuentes que cada 30 días) de tamoxifeno como estrategia para mejorar los patrones de sangrado durante el uso del implante de etonogestrel.

Objetivo. Comparar la eficacia de los ACO y los AINE en el tratamiento de las irregularidades del sangrado en usuarias de implantes anticonceptivos de etonogestrel4.

Métodos. ECA controlado. Las participantes eran usuarias de implantes de etonogestrel (Implanon®) que reportaban sangrados irregulares frecuentes (más de cuatro episodios de spotting en los 90 días previos) o prolongados (uno o más eventos de spotting que hayan durado más de 10 días en el mismo periodo). Las mujeres fueron aleatorizadas para recibir uno de dos tratamientos: 20 mcg de etinilestradiol combinados con 150 mcg de desogestrel durante 42 días de forma continua (dos ciclos de 21 días), o ácido mefenámico 500 mg tres veces al día, durante dos cursos de cinco días cada uno, con 21 días de diferencia. El desenlace principal fue la proporción de mujeres en cada grupo que dejaron de sangrar durante el tratamiento y hasta el final del tercer mes. Entre los desenlaces secundarios se incluyó el número de días hasta la interrupción del sangrado una vez iniciado el tratamiento asignado.

Resultados. De las 42 mujeres incluidas en cada uno de los dos grupos; 32 mujeres (76,2%) asignadas a ACO y 15 mujeres (35,7%) asignadas a AINE dejaron de sangrar dentro de los siete días posteriores al inicio del tratamiento (p<0,05). La duración media de los días de sangrado en las mujeres tratadas con ACO fue significativamente menor en comparación con las asignadas a AINE (7,29 ± 3,16 frente a 10,57 ± 4,14 días; p<0,05). A los siete días o más de haber finalizado el tratamiento, seis mujeres del grupo ACO (14,3%) y tres mujeres (7,1%) del grupo AINE reportaron recurrencia en el sangrado (diferencia no significativa desde el punto de vista estadístico).

Conclusión. Los ACO resultaron ser más eficientes que el ácido mefenámico en el manejo de las irregularidades del sangrado asociadas al uso de implantes de etonogestrel. Sin embargo, el ácido mefenámico puede ser un método de elección en personas con dificultad para adherir al tratamiento con ACO o que presentan contraindicaciones para la terapia con estrógenos, como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.