Trombectomía mecánica entre las 6 y 24 horas de iniciado el accidente cerebrovascular en pacientes con discordancia entre el déficit neurológico y el volumen del infarto
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Cómo citar
Zurrú, M. C. (2019). Trombectomía mecánica entre las 6 y 24 horas de iniciado el accidente cerebrovascular en pacientes con discordancia entre el déficit neurológico y el volumen del infarto. Evidencia, Actualizacion En La práctica Ambulatoria, 22(2), e001109. https://doi.org/10.51987/evidencia.v22i2.4225
Comentado de:
Nogueira R y col. Dawn Trial Investigators. N Engl J Med 2018;378:11-211
Objetivo
Evaluar el beneficio de la trombectomía mecánica entre las 6 y 24 horas de iniciado un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en pacientes con importante déficit clínico y volumen de infarto pequeño.
Diseño, lugar y pacientes
Fueron incluidos pacientes con oclusión de la carótida interna intracraneana o el segmento M1 de arteria cerebral media que habían sido vistos por última vez entre las 6 y 24 horas previas. En todos los casos existió una discordancia entre la magnitud del déficit clínico y el volumen del infarto. Fueron definidos tres grupos:
Intervención
Los pacientes fueron aleatorizados a trombectomía mecánica más tratamiento médico versus tratamiento médico solo.
Medidas de desenlace
Los puntos finales primarios fueron: la media de discapacidad utilizando el puntaje de Rankin modificado ponderado (0 muerte y 10 ausencia de síntomas o discapacidad) y la escala modificada de Rankin de seis puntos considerando como buena evolución a un puntaje de dos o menos puntos a los 90 días.
Resultados
Fueron enrolados 206 pacientes. 107 de ellos fueron asignados a la rama de intervención y 99, al grupo control. Ambas ramas fueron similares en relación con la edad, los factores de riesgo vascular, la severidad clínica, la localización de la obstrucción, el tiempo de evolución de los síntomas y el volumen del infarto.
El 84 % de los pacientes presentó una recanalización TICI (trombolysis in cerebral infarction) de tipo 2 b (llenado completo del territorio vascular esperado pero a una velocidad inferior a la normal) o de tipo 3 (perfusión completa y similar a la de la arteria cerebral opuesta), sin que se registraran diferencias entre en la incidencia de sangrado intracerebral y la mortalidad. El estudio fue suspendido precozmente a los 31 meses por un análisis interino que mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos Table 1 .
| Resultados | Variable | Trombectomía (n=107) | Control (n=99) | Diferencia absoluta (IC 95 %) | Diferencia ajustada (IC 95%) | Probabilidad posterior de superioridad |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Primarios | Media de la escala de Rankin ponderada a los 90 días | 5,5 ± 3,8 | 3,4 ± 3,1 | 2,1 (1,2 a 3,1) | 2 (1,1 a 3) | > 0,999 |
| Independencia funcional a los 90 días (Rankin 0 a puntos 2): n (%) | 52 (49) | 13 (13) | 36 % (24 a 47) | 33 % (21 a 44) | > 0,999 | |
| Secundarios | Respuesta temprana: n (%) | 51 (48) | 19 (19) | 29 (16 a 41) | 3 (2 a 3) | < 0,001 |
| Recanalización a las 24 h: n (%) | 82 (77) | 39 (39) | 40 (27 a 52) | 2 (2 a 4) | < 0,001 | |
| Volumen del infarto a las 24 h (mediana y RIC) | 8 (0 a 48) | 22 (8 a 68) | - | < 0,001 |
Conclusión
La trombectomía mecánica, realizada entre las 6 y 24 h de iniciados los síntomas del accidente cerebrovascular, se asoció a un menor grado de discapacidad a los 90 días en comparación con el tratamiento médico solo, en pacientes con discordancia clínico-imagenológica.
Fuente de financiamiento/Conflicto de interés de los autores
Stryker Neurovascular.
Comentario
Durante 2014 y 2015 diversos estudios demostraron el beneficio de la trombectomía mecánica en pacientes con obstrucción de la carótida interna a nivel del cráneo y los dos primeros segmentos de la arteria cerebral media. Sin embargo, la gran mayoría había incluido pacientes que consultaban durante las primeras seis horas de iniciados los síntomas, y solamente en dos de los estudios la ventana terapéutica había sido de 8 a 12 horas. El análisis de estos trabajos mostró que los pacientes que presentaron una obstrucción proximal tenían al ingreso un déficit moderado a severo con más de diez puntos en la escala de la Escala de ACV del Instituto Nacional de Salud (NIHSS, por sus iniciales en inglés) y en quienes se había medido la penumbra isquémica en las imágenes, esta era muy variable de un paciente a otro, por diferencias en los niveles de circulación colateral efectiva y tolerancia a la isquemia. Podemos decir que existe un tercio de pacientes a quienes si no se les ofrece una recanalización efectiva el área de penumbra isquémica terminará engrosando el core del infarto2,3.4.
Conclusiones de la comentadora
El estudio DAWN demostró la eficacia de realizar la trombectomía en un pequeño grupo de pacientes que presentan un déficit neurológico severo y una pequeña área de infarto definitivo (menor a un tercio del territorio de la cerebral media), destacándose que se beneficiaría (lograría un Rankin modificado ≤ 2 puntos) uno de cada tres pacientes sometidos a dicha intervención en un contexto semejante al de esta investigación (NNT=2,8).
Citas
- Nogueira Raul G, Jadhav Ashutosh P, Haussen Diogo C, Bonafe Alain, Budzik Ronald F, Bhuva Parita, Yavagal Dileep R, Ribo Marc, Cognard Christophe, Hanel Ricardo A, Sila Cathy A, Hassan Ameer E, Millan Monica, Levy Elad I, Mitchell Peter, Chen Michael, English Joey D, Shah Qaisar A, Silver Frank L, Pereira Vitor M, Mehta Brijesh P, Baxter Blaise W, Abraham Michael G, Cardona Pedro, Veznedaroglu Erol, Hellinger Frank R, Feng Lei, Kirmani Jawad F, Lopes Demetrius K, Jankowitz Brian T, Frankel Michael R, Costalat Vincent, Vora Nirav A, Yoo Albert J, Malik Amer M, Furlan Anthony J, Rubiera Marta, Aghaebrahim Amin, Olivot Jean-Marc, Tekle Wondwossen G, Shields Ryan, Graves Todd, Lewis Roger J, Smith Wade S, Liebeskind David S, Saver Jeffrey L, Jovin Tudor G, DAWN Trial Investigators Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct.. The New England journal of medicine. 2018; 378(1):11-21. PubMed
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Lycklama à, Boiten Jelis, Brouwer Patrick A., Emmer Bart J., Bruijn Sebastiaan F. de, Dijk Lukas C. van, Kappelle Jaap, Lo Rob H, Dijk Ewoud J. van, Vries Joost de, Kort Paul L.M. de, Rooij Willem Jan J. van, Berg Jan S.P. van den, Hasselt Boudewijn A.A.M. van, Aerden Leo A.M., Dallinga René J., Visser Marieke C., Bot Joseph C.J., Vroomen Patrick C., Eshghi Omid, Schreuder Tobien H.C.M.L., Heijboer Roel J.J., Keizer Koos, Tielbeek Alexander V., Hertog Heleen M. den, Gerrits Dick G., Berg-Vos Renske M. van den, Karas Giorgos B., Steyerberg Ewout W., Flach Zwenneke, Marquering Henk A., Sprengers Marieke E.S., Jenniskens Sjoerd F.M., Beenen Ludo F.M., Berg René van den, Koudstaal Peter J., Zwam Wim H. van, Roos Yvo B.W.E.M., Lugt Aad van der, Oostenbrugge Robert J. van, Majoie Charles B.L.M., Dippel Diederik W.J., Brown Martin M., Liebig Thomas, Stijnen Theo, Andersson Tommy, Mattle Heinrich, Wahlgren Nils, Heijden Esther van der, Ghannouti Naziha, Fleitour Nadine, Hooijenga Imke, Puppels 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Armitage K, Barber PA, Smith EE, Morrish WF, Coutts SB, Derdeyn C, Demaerschalk B, Yavagal D, Martin R, Brant R, Yu Y, Willinsky RA, Montanera WJ, Weill A, Kenney C, Aram H, Stewart T, Stys PK, Watson TW, Klein G, Pearson D, Couillard P, Trivedi A, Singh D, Klourfeld E, Imoukhuede O, Nikneshan D, Blayney S, Reddy R, Choi P, Horton M, Musuka T, Dubuc V, Field TS, Desai J, Adatia S, Alseraya A, Nambiar V, Dijk R van, Wong JH, Mitha AP, Morrish WF, Eesa M, Newcommon NJ, Shuaib A, Schwindt B, Butcher KS, Jeerakathil T, Buck B, Khan K, Naik SS, Emery DJ, Owen RJ, Kotylak TB, Ashforth RA, Yeo TA, McNally D, Siddiqui M, Saqqur M, Hussain D, Kalashyan H, Manosalva A, Kate M, Gioia L, Hasan S, Mohammad A, Muratoglu M, Williams D, Thornton J, Cullen A, Brennan P, O'Hare A, Looby S, Hyland D, Duff S, McCusker M, Hallinan B, Lee S, McCormack J, Moore A, O'Connor M, Donegan C, Brewer L, Martin A, Murphy S, O'Rourke K, Smyth S, Kelly P, Lynch T, Daly T, O'Brien P, O'Driscoll A, Martin M, Daly T, Collins R, Coughlan T, McCabe D, Murphy S, O'Neill D, Mulroy M, Lynch O, Walsh T, O'Donnell M, Galvin T, Harbison J, McElwaine P, Mulpeter K, McLoughlin C, Reardon M, Harkin E, Dolan E, Watts M, Cunningham N, Fallon C, Gallagher S, Cotter P, Crowe M, Doyle R, Noone I, Lapierre M, Coté VA, Lanthier S, Odier C, Durocher A, Raymond J, Weill A, Daneault N, Deschaintre Y, Jankowitz B, Baxendell L, Massaro L, Jackson-Graves C, Decesare S, Porter P, Armbruster K, Adams A, Billigan J, Oakley J, Ducruet A, Jadhav A, Giurgiutiu D-V, Aghaebrahim A, Reddy V, Hammer M, Starr M, Totoraitis V, Wechsler L, Streib S, Rangaraju S, Campbell D, Rocha M, Gulati D, Silver FL, Krings T, Kalman L, Cayley A, Williams J, Stewart T, Wiegner R, Casaubon LK, Jaigobin C, Campo JM del, Elamin E, Schaafsma JD, Willinsky RA, Agid R, Farb R, Brugge K ter, Sapkoda BL, Baxter BW, Barton K, Knox A, Porter A, Sirelkhatim A, Devlin T, Dellinger C, Pitiyanuvath N, Patterson J, Nichols J, Quarfordt S, Calvert J, Hawk H, Fanale C, Frei DF, Bitner A, Novak A, Huddle D, Bellon R, Loy D, Wagner J, Chang I, Lampe E, Spencer B, Pratt R, Bartt R, Shine S, Dooley G, Nguyen T, Whaley M, McCarthy K, Teitelbaum J, Tampieri D, Poon W, Campbell N, Cortes M, Dowlatshahi D, Lum C, Shamloul R, Robert S, Stotts G, Shamy M, Steffenhagen N, Blacquiere D, Hogan M, AlHazzaa M, Basir G, Lesiuk H, Iancu D, Santos M, Choe H, Weisman DC, Jonczak K, Blue-Schaller A, Shah Q, MacKenzie L, Klein B, Kulandaivel K, Kozak O, Gzesh DJ, Harris LJ, Khoury JS, Mandzia J, Pelz D, Crann S, Fleming L, Hesser K, Beauchamp B, Amato-Marzialli B, Boulton M, Ojeda P Lopez-, Sharma M, Lownie S, Chan R, Swartz R, Howard P, Golob D, Gladstone D, Boyle K, Boulos M, Hopyan J, Yang V, Costa L Da, Holmstedt CA, Turk AS, Navarro R, Jauch E, Ozark S, Turner R, Phillips S, Shankar J, Jarrett J, Gubitz G, Maloney W, Vandorpe R, Schmidt M, Heidenreich J, Hunter G, Kelly M, Whelan R, Peeling L, Burns PA, Hunter A, Wiggam I, Kerr E, Watt M, Fulton A, Gordon 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Littleton Edward, Lamin Sal, Storey Kelley, Ghatala Rita, Banaras Azra, Aeron-Thomas John, Hazel Bath, Maguire Holly, Veraque Emelda, Harrison Louise, Keshvara Rekha, Cunningham James, Penumbral imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascular thrombectomy versus medical therapy: a meta-analysis of individual patient-level data.. 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