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Enviado: 2022-09-21
DOI: 10.51987/evidencia.v26i1.7032
Investigación original
Publicado: 2022-12-14

Criterios de Beers para identificar el consumo de medicación potencialmente inapropiada: adaptación para su aplicación en Argentina

Sección Geriatría. Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires
Sección Farmacia Ambulatoria. Servicio de Farmacia, Hospital Italiano de Buenos Aires
Sección Farmacia Ambulatoria. Servicio de Farmacia, Hospital Italiano de Buenos Aires
Sección Medicina Domiciliaria, Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires
https://orcid.org/0000-0002-0367-7805
Area de Investigación en Medicina Interna, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires; Departamento de Salud Pública, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires
https://orcid.org/0000-0002-3262-2176
Área de Integración Sociosanitaria, Plan de Salud y Sección Geriatría, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires; Departamento de Salud Pública, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires
Sección Medicina Geriátrica, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Sección Medicina Geriátrica, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria y Departamento de Investigación, Hospital Italiano de Buenos Aires; Departamento de Medicina, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires; Carrera de Investigador en Salud, Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET)
https://orcid.org/0000-0002-5246-0709
Prescripciones de Medicamentos Anciano Sistemas de Medicación
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Calabro, P., Donnianni, I., Bellomo, M. J., Mozeluk, N., Elizondo, C., Perman, G., Schapira, M., Giber, F., & Terrasa, S. A. (2022). Criterios de Beers para identificar el consumo de medicación potencialmente inapropiada: adaptación para su aplicación en Argentina. Evidencia - actualización En La práctica Ambulatoria, 25(4), e007032. https://doi.org/10.51987/evidencia.v26i1.7032
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Resumen

Introducción. Los Criterios de Beers son los más utilizados para evaluar el uso de medicación potencialmente inapropiada en grandes poblaciones, pero no contemplan algunos medicamentos de uso frecuente fuera de los EE.UU. Objetivo. Realizar una adaptación al contexto de Argentina de los Criterios de Beers publicados en 2019. Métodos. Fue elaborada una lista preliminar de medicación potencialmente inapropiada adaptada a la comercialización local, que luego fue consensuada por un panel de expertos (método Delphi). Resultados. De los 112 medicamentos originales listados en la tabla dos de los Criterios de Beers (en forma individual o como grupo), fueron excluidos 36 por no estar disponibles en Argentinae el país y fueron sumados 23 que no se comercializan en los EE.UU. pero sí en Argentina. Luego de dos rondas y de consensuar la suma a esta lista de dos grupos farmacológicos (antimigrañosos y vasodilatadores periféricos), fue acordado el agregado de picosulfato, bisacodilo, senósidos y cáscara sagrada como medicación potencialmente inapropiada en el grupo de agentes contra el estreñimiento, la fluoxetina entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el Gingko biloba como droga contra la demencia. También hubo consenso en advertir el riesgo de hipotensión ortostática asociado a la tamsulosina, en aconsejar la consideración de la carga anticolinérgica total del esquema terapéutico administrado y en recomendar al paracetamol como primera línea de tratamiento del dolor, asociado o no a opioides. Conclusiones. Contar con una versión de los Criterios de Beers 2019 adaptada al contexto de Argentina contribuirá al desarrollo y monitoreo de intervenciones para prevenir y reducir el consumo de medicación potencialmente inapropiada.

Introducción

Se denomina medicación potencialmente inapropiada a aquella cuyo riesgo de eventos adversos excede la expectativa de beneficios clínicos frente a alternativas más efectivas y seguras1. En mayores de 65 años la medicación potencialmente inapropiada constituye un importante problema de salud pública ya que implica en esta población un incremento del riesgo de desarrollo de eventos adversos, de hospitalizaciones2 y de readmisiones hospitalarias, lo que conduce a un aumento de su mortalidad2, 3, 4 y de los costos en salud4, 5, en especial en pacientes con múltiples morbilidades6, 7.

Estudios realizados en diferentes regiones de Argentina —La Plata8, Pilar9, Ciudad Autónoma de Buenos Aires10 y Rosario11, 12— han documentado que la prevalencia de consumo de medicación potencialmente inapropiada en mayores de 65 años oscilaría entre el 20 y el 75%.

Entre las diferentes herramientas basadas en criterios explícitos disponibles para identificar la prescripción y/o la dispensación de medicación potencialmente inapropiada13 se destacan los Criterios de Beers de la Sociedad Estadounidense de Geriatría1, por ser los más utilizados para evaluar el uso de medicación potencialmente inapropiada en grandes poblaciones.

Si bien los conceptos generales de los Criterios de Beers son ampliamente generalizables, no contemplan la problemática asociada a algunos medicamentos de uso frecuente fuera de los EE.UU. Por esta razón, en varios países se han realizado adaptaciones locales de estos Criterios14, 15, 16, 17, 18, 19, entre las que se destaca la realizada en Argentina en 201720 a partir de los publicados en 201221.

Sin embargo, no contábamos hasta ahora con una versión actual1 adaptada a nuestro contexto de práctica clínica. El objetivo principal de esta investigación fue adaptar los criterios de Beers 20191 para identificar el consumo de medicación potencialmente inapropiada en adultos mayores al contexto de la práctica clínica en Argentina.

MÉTODOS

La adaptación argentina de los Criterios de Beers se llevó adelante en dos pasos: 1) elaboración de una lista preliminar de medicación potencialmente inapropiada adaptada a los medicamentos disponibles en forma comercial en el país; 2) evaluación de la pertinencia y aceptabilidad de la lista por parte de un panel de expertos multidisciplinario a través del método Delphi modificado22.

A partir de las metodologías empleadas en la adaptación local de los Criterios de Beers en Argentina20 y en otros países14, 15, 16, 17, 18 se constituyó un Comité Farmacéutico-Farmacológico con el objetivo de identificar aquellos medicamentos no disponibles en el país. Este comité estuvo conformado por tres profesionales de la salud con entrenamiento específico en el abordaje y manejo interdisciplinario de los aspectos de la población geriátrica (dos farmacéuticas y un médico farmacólogo).

1) Elaboración de la lista preliminar de medicaciones potencialmente inapropiadas, adaptada a los productos de comercialización local

La lista preliminar de medicación potencialmente inapropiada fue generada a partir de los fármacos individuales incluidos los Criterios de Beers 20191.

En una primera instancia, fueron identificados aquellos fármacos comercializados en Argentina a través de la base de datos en línea (http://www.anmat.gov.ar/Medicamentos/basedat.asp) de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y a partir de la última actualización del manual farmacéutico Kairos (disponible online: http://ar.kairosweb.com y https://ar.prvademecum.com).

En una segunda instancia, el Comité Farmacéutico-Farmacológico agregó de forma provisoria aquellos medicamentos comercializados a nivel local que guardaban equivalencia conceptual a los de la lista original de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que no habían sido incluidos en los Criterios de Beers por no emplearse en los EE.UU. La equivalencia conceptual se consideró a partir de los grupos definidos por los respectivos códigos del Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC) de la OMS23. A su vez, a través de la revisión de otras listas para la detección de medicación potencialmente inapropiada, como PRISCUS17, STOPP/START13 y la de los Criterios Austríacos16, fueron incorporados a la lista preliminar aquellos fármacos disponibles en forma comercial a nivel local que no se encontraban presentes en los Criterios de Beers.

En una tercera instancia, la incorporación definitiva de los medicamentos con similar perfil de riesgo comercializados en Argentina fue consensuada por el Comité Farmacéutico-Farmacológico luego de una revisión bibliográfica de fármacos en las bases de datos Medline, Cochrane y VigiAccess (OMS)24. Finalmente, se cotejó la lista final con la prevalencia de consumo de dichos fármacos en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), un Hospital Universitario Privado que atiende población domiciliada en el Área Metropolitana de Buenos Aires, Argentina.

2) Validación de la pertinencia y aceptabilidad de la lista por un panel multidisciplinario de expertos

Con el objetivo de evaluar la aceptabilidad del listado adaptado a nivel local se utilizó el método Delphi25, una técnica de consenso de expertos de uso extendido en la creación de listas de medicación potencialmente inapropiada16, 17, 26. Esta metodología permite explorar de manera sistemática y objetiva el conocimiento y la experiencia de los profesionales expertos en la temática a evaluar, evitando que haya voces que monopolicen la discusión, por ejemplo, por su mayor peso político. Para ello, a través de sucesivas rondas de preguntas, son incorporadas las opiniones de los expertos, garantizando el anonimato y aplicando herramientas estadísticas para la evaluación final de los resultados.

Fueron invitados a participar de nuestro panel de profesionales del HIBA, expertos en diferentes disciplinas: Clínica Médica, Medicina Familiar, Geriatría, Farmacia, Farmacología Clínica, Medicina Domiciliaria, Cardiología, Psiquiatría, Nefrología y Cuidados Paliativos. La lista inicial fue confeccionada por los autores de esta investigación, contemplando el grado de experticia en la atención de adultos mayores y su experiencia docente. Las invitaciones fueron enviadas por correo electrónico, explicándoles los objetivos y el alcance del proyecto.

Para la primera ronda fue elaborado un cuestionario de seis preguntas a ser respondidas mediante una escala de tipo Likert con cinco categorías, que fueron registradas en la base de datos por sendos números y que representaban diverso grado de acuerdo con el eventual agregado de cada una de las medicaciones potencialmente inapropiadas a la lista local (Totalmente en desacuerdo: 1, En desacuerdo: 2, Neutral: 3, De acuerdo: 4, Totalmente de acuerdo: 5), dejando además la opción de marcar en cada uno de los ítems Prefiero no contestar/No es mi área de experticia: 0.

El cuestionario fue administrado a través de la plataforma virtual Survey Monkey. Luego de realizado el análisis cuantitativo de los resultados de los cuestionarios administrados durante la primera ronda y del análisis cualitativo de las observaciones y comentarios realizados por los entrevistados, fue enviada una síntesis a todos los participantes, a quienes se invitó a una segunda ronda. Esta incluyó aquellos ítems para los que no se había alcanzado el consenso previsto durante la ronda inicial. En cada envío se adjuntó una copia de la adaptación farmacéutico-farmacológica, resaltando los cambios realizados para facilitar su lectura.

Criterios de consenso pre-especificados para los puntajes obtenidos en cada consigna

Fue establecido que se lograría consenso a favor de la enunciación ante: 1) una mediana igual o superior al puntaje que representa la categoría De acuerdo ; 2) un percentilo 25 o inferior al número que representa a la categoría En desacuerdo; 3) una proporción de respuestas igual o mayor de 70 %, sumando las dos categorías superiores (Totalmente de acuerdo y De acuerdo).

Se lograría consenso en contra de la enunciación ante: 1) una mediana igual o inferior al puntaje que representa la categoría En desacuerdo; 2) un percentilo 25 o inferior al número que representa a la categoría De acuerdo; 3) una proporción de respuestas igual o mayor de 70 %, sumando las dos categorías inferiores (Totalmente en desacuerdo y En desacuerdo).

No se lograría consenso respecto de la enunciaciòn cuando no se cumplieran las anteriores o cuando el intervalo de confianza (IC) del 95% de la media del puntaje incluyera al número que representa a la categoría central (Neutral).

Aquellos fármacos para los que no se cumplió al menos un criterio de consenso durante la primera ronda fueron sometidos a una segunda ronda.

RESULTADOS

1) Lista preliminar de medicaciones potencialmente inapropiadas

La Figure 1 resume el proceso de adaptación de los Criterios de Beers 2019 al contexto local de Argentina. La versión definitiva de la adaptación cuenta con un total de 112 medicamentos y se adjunta en el anexo 1.

De los 112 medicamentos que son potencialmente inapropiados en la mayoría de los adultos incluidos en la tabla 2 de los Criterios de Beers1, fueron excluidos 36 por no estar disponibles en Argentina (verTable 1).

Durante el segundo paso, a los 76 medicamentos que habían sido conservados de la lista original, fueron sumados otros 23 que no se comercializan en LOS EE.UU. pero sí en Argentina (verTable 1). Si bien la mayoría corresponde a los grupos preestablecidos en los Criterios de Beers (anticolinérgicos, antiparkinsonianos, benzodiacepinas, agentes contra el estreñimiento, analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroides [AINE] tradicionales e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2] y relajantes del músculo esquelético), este equipo investigador agregó a aquella lista un agente farmacológico contemplado como grupo y un grupo farmacológicos adicional, que no estaban incluidos en los Criterios de Beers 20191. El agente agregado correspondiente al grupo alcaloides del ergot o antimigrañosos (según la clasificación de la OMS) fue la ergotamina. El grupo adicional, según la misma clasificación, es el de drogas empleadas en la demencia o vasodilatadores, al que fue incorporado el Ginkgo biloba por su prevalencia de uso local, sus riesgos potenciales y la baja percepción de profesionales y pacientes respecto de los riesgos inherentes a su consumo24.

La lista de grupos farmacológicos a consensuar a través del método Delphi quedó integrada por los anticolinérgicos, los catárticos picosulfato, bisacodilo, senósidos y cáscara sagrada, la fluoxetina, la tamsulosina (bloqueante alfa adrenérgico), el uso apropiado de AINE en el manejo del dolor y el Ginkgo biloba.

Figure 1.Diagrama de flujo que representa el proceso de adaptación de los Criterios de Beer 2019 al contexto local de Argentina. Notas: * De la tabla 2 de Criterios de Beers 2019; ** 47 por no comercializarse en Argentina y 2 por ser poco usados o sin indicación en la población de adultos mayores (isoxuprina y ergoloides); *** No incluidos como agentes individuales en la tabla 2 de los Criterios de Beers 2019: 17 antipsicóticos, 6 inhibidores de la bomba de protones; **** 24 medicamentos agregados en forma individual.

Grupo farmacológico Fármacos excluidos Fármacos incluidos
Anticolingérgicos meclizina, triprolidine, dexclorfeniramina, dexbromfeniramina, clemastina, bromfeniramina ketotifeno5, oxatomida5
Antiparkinsonianos benztropine biperideno5
Antiespasmódicos gastrointestinales diciclomine homatropina, hioscina, hiosciamina y metil escopolamina2 Sin agregados
Agonistas alfa centrales reserpina, guanabenz, guanfacina Sin agregados
Antiarrítmicos disopiramida, dronedarona Sin agregados
Antidepresivos amoxapina, desipramina, imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina fluoxetina4
Barbitúricos amobarbital, butabarbital, butalbital, mefobarbital, pentobarbital, secobarbital Sin agregados
Benzodiacepinas - Drogas z temazepam, triazolam, estazolam, flurazepam, quazepam, meprobamato, zaleplon, clorazepato2 midazolam3, flunitrazepam3-4, bromazepam3-4, clobazam3-4, zopiclona4
Andrógenos

Sin agregados
Disecados de hormona tiroidea Sin exclusiones Sin agregados
Agentes contra el estreñimiento Sin exclusiones bisacodilo3, cáscara sagrada3, picosulfato3, senósido3
Antimigrañosos

ergotamina4
Antiinflamatorios no esteroides diflunisal, etodolac, fenopfrofeno, meclofenamato, nabumetone, oxaprozin, sulindac, tolmetin clonixinato de lisina3, dipirona3, flurbiprofeno3, desketoprofeno3
Inhibidores de la COX-2 Sin exclusiones etoricoxib5, celecoxib5
Relajantes del músculo esquelético metaxalone, metocarbamol pridinol3, tolperisona3
Vasodilatadores periféricos mesilato de ergoloides (Hydergina) e isoxsuprina7 Ginkgo biloba5,6
Antiespasmódicos urinarios Sin exclusiones oxibutinina3,6
Table 1.Fármacos excluidos e incluidos de los Criterios originales de Beers 2019 por el Comité Farmacéutico-Farmacológico en la versión adaptada para el uso en Argentina. Notas: 1: fármacos excluidos por no ser comercializados en Argentina; 2: fármacos comercializados en Argentina que se excluyen por su uso infrecuente en el país; 3: fármacos incluidos por criterios STOPP-START; 4: fármacos incluidos por criterios PRISCUS; 5: fármacos incluidos en base a su mecanismo de acción o estructura química; 6: incluido sobre la base de la propuesta de los criterios Austríacos; 7: si bien está disponible en Argentina, solamente está aprobada para uso como inhibidor de las contracciones uterinas (sin uso en adultos mayores). Abreviatura: COX-2: ciclooxigenasa-2.

2) Validación de la pertinencia y aceptabilidad de la lista

Entre septiembre y diciembre de 2019 fueron invitados a participar 42 expertos, de los cuales 38 (90%) contestaron la primera ronda de preguntas y 34 (81%) la segunda ronda. En laTable 2 se detallan las preguntas enviadas a los expertos en la primera ronda.

1) Incluir en la fundamentación (rationale) sobre agentes anticolinérgicos utilizados en padecimientos funcionales gastrointestinales la siguiente oración: Considere el aumento de la carga anticolinérgica del esquema terapéutico administrado. Por ejemplo, con el uso concurrente de trimebutina.
2) Incluir picosulfato, bisacodilo, senósidos y cáscara sagrada como medicación potencialmente inapropiada en el grupo de agentes contra el estreñimiento.
3) Incluir a la fluoxetina como una medicación potencialmente inapropiada dentro del grupo de agentes antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, por su vida media larga y por el riesgo de producir excesiva estimulación del sistema nervioso central, alteraciones del sueño e hiporexia.
4) Incluir en la fundamentación (rationale) del grupo bloqueadores alfa-1 periféricos la siguiente oración: El uso asociado de tamsulosina para hipertrofia prostática benigna aumenta el riesgo de hipotensión ortostática y caídas.
5) Incluir en la fundamentación (rationale) sobre antiinflamatorios no esteroides y otros medicamentos para el manejo del dolor, la siguiente consideración: Se prefiere el uso de paracetamol en dosis de hasta 3,5 g/día (y hasta 2 g/día en pacientes anticoagulados), asociado o no a opioides (ej. tramadol o codeína). En el caso de considerar la prescripción de ibuprofeno, no superar 1,2 g/día.
6) Incluir al Ginkgo biloba como una medicación potencialmente inapropiada en el grupo de otras drogas antidemencia, por su asociación con el desarrollo de hipotensión ortostática, mareos y caídas.
Table 2.Primera ronda de preguntas enviada al grupo de expertos para evaluar el grado de acuerdo. Nota: Más allá de estas seis preguntas específicas, fue compartida la lista completa de la adaptación local, que incluía el agregado de drogas comercializadas en Argentinas —no comercializadas en los EE.UU.— en su respectivo grupo preestablecido por los Criterios de Beers 20191 (anticolinérgicos, antiparkinsonianos, benzodiacepinas, agentes contra el estreñimiento, analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroides tradicionales e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 y relajantes del músculo esquelético).

Como muestra laTable 3, excepto en el caso del Ginkgo biloba, hubo consenso en la primera ronda en incluir como medicación potencialmente inapropiada al resto de los grupos farmacológicos y sus fundamentaciones ya que la mediana de las respuestas coincidió con la categoría Totalmente de acuerdo y el percentilo 25 de su distribución, con la categoría De acuerdo, lo que representa que el 75% de los expertos entrevistados estuvo de acuerdo o totalmente de acuerdo en incluir estos grupos en la lista de medicación potencialmente inapropiada adaptada para su aplicación en Argentina. Por otro lado, la misma tabla muestra que para ninguna de las categorías el límite inferior del intervalo de confianza de la media de las respuestas incluyó al valor que representa la opinión neutral respecto de la consigna enviada al grupo de expertos. Una segunda ronda fue realizada solamente referida a Ginkgo biloba, durante la cual se logró consenso para incluir a este fármaco.

El listado definitivo de criterios para la identificación de medicación potencialmente inapropiada en adultos mayores de Argentina obtenido tras el proceso de adaptación de los criterios de Beers 2019 se encuentra disponible como anexo en el material suplementario.

Ronda de consenso Grupo farmacológico Media (IC 95%) Mediana Percentilo 25
Primera Anticolinérgicos 3,85 (3,45 a 4,26)

5 (Totalmente de acuerdo)

4 (De acuerdo)
Catárticos 3,97 (3,61 a 4,33)
Fluoxetina 3,94 (3,62 a 4,26)
Alfa bloqueantes 4,33 (4,14 a 4,53)
Antiinflamatorios no esteroides 4,09 (3,75 a 4,22)
Ginkgo biloba 3,8 (3,4 a 4,2) 4 (De acuerdo) 3 (Neutral)
Segunda Ginkgo biloba 4,45 (4 a 4,89) 5 (Totalmente de acuerdo) 4 (De acuerdo)
Table 3.Puntajes obtenidos en las rondas de consenso del método Delphi. Abreviatura: IC: intervalo de confianza.

Discusión

Este artículo presenta los resultados de la adaptación de los Criterios de Beers 2019 al contexto de la práctica clínica en Argentina.

Entre las fortalezas de este proceso destacamos haber conformado un equipo interdisciplinario integrado por médicos y farmacéuticos, y haber consensuado la propuesta de adaptación con un grupo de expertos en la atención de adultos mayores a través de una metodología robusta de consenso.

Entre las limitaciones de nuestro trabajo, mencionamos que tanto los integrantes del Comité Farmacéutico-Farmacológico, como quienes conformaron el grupo de expertos consultados, son todos miembros de la misma institución —el Hospital Italiano de Buenos Aires—, un Hospital Universitario Privado que atiende una población de base urbana en la que predominan pacientes de estratos socioeconómicos medios. Sin embargo, dado que la información dura obtenida a partir de bases de datos de alcance nacional como la provista por la ANMAT y el Manual Farmacéutico Kairos, consideramos que sus resultados son referencias válidas extrapolables a la atención de la salud de otras poblaciones de Argentina y América Latina.

Si bien la técnica Delphi puesta en práctica contribuye a que disminuya la probabilidad de que durante la discusión del grupo de expertos operen conflictos de poder o de dependencia académica entre los miembros del panel, los autores de esta investigación reconocemos la limitación de no haber solicitado una declaración formal de conflictos de interés y/o de dependencia económica con empresas farmaceúticas a las personas que fueron invitadas a integrar el grupo de consenso.

Conclusiones

Consideramos que contar con una versión adaptada de los Criterios de Beers 2019 al contexto de la atención de pacientes en Argentina contribuirá al desarrollo y monitoreo de intervenciones para prevenir y reducir la prescripción y el consumo de medicación potencialmente inapropiada en este país.

Fuente de financiamiento

Esta adaptación fue realizada en el contexto del Programa de optimización de medicación para el adulto mayor (PrOpAM) para la implementación de una intervención multicomponente con el objetivo de reducir el consumo de medicación potencialmente inapropiada, proyecto financiado por el Ministerio de Salud de la República Argentina a través de la Beca Salud Investiga periodo 2019-2020.

Conflictos de interés de los autores

Los autores declaran no poseer conflictos de interés vinculados con el presente estudio.

Agradecimientos

Al Área de Integración Sociosanitaria del Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires y los servicios de Medicina Familiar y Comunitaria, Clínica Médica, Farmacia e Informática Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires por su apoyo para la realización de este estudio.

A los participantes del grupo de consenso.

A los revisores de pares, en especial a Miguel Pizzanelli por sus valiosos comentarios en la evaluación del presente manuscrito para su publicación.

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