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Comentado de:

Nogueira R y col. Dawn Trial Investigators. N Engl J Med 2018;378:11-211

Objetivo

Evaluar el beneficio de la trombectomía mecánica entre las 6 y 24 horas de iniciado un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en pacientes con importante déficit clínico y volumen de infarto pequeño.

Diseño, lugar y pacientes

Fueron incluidos pacientes con oclusión de la carótida interna intracraneana o el segmento M1 de arteria cerebral media que habían sido vistos por última vez entre las 6 y 24 horas previas. En todos los casos existió una discordancia entre la magnitud del déficit clínico y el volumen del infarto. Fueron definidos tres grupos:

Intervención

Los pacientes fueron aleatorizados a trombectomía mecánica más tratamiento médico versus tratamiento médico solo.

Medidas de desenlace

Los puntos finales primarios fueron: la media de discapacidad utilizando el puntaje de Rankin modificado ponderado (0 muerte y 10 ausencia de síntomas o discapacidad) y la escala modificada de Rankin de seis puntos considerando como buena evolución a un puntaje de dos o menos puntos a los 90 días.

Resultados

Fueron enrolados 206 pacientes. 107 de ellos fueron asignados a la rama de intervención y 99, al grupo control. Ambas ramas fueron similares en relación con la edad, los factores de riesgo vascular, la severidad clínica, la localización de la obstrucción, el tiempo de evolución de los síntomas y el volumen del infarto.

El 84 % de los pacientes presentó una recanalización TICI (trombolysis in cerebral infarction) de tipo 2 b (llenado completo del territorio vascular esperado pero a una velocidad inferior a la normal) o de tipo 3 (perfusión completa y similar a la de la arteria cerebral opuesta), sin que se registraran diferencias entre en la incidencia de sangrado intracerebral y la mortalidad. El estudio fue suspendido precozmente a los 31 meses por un análisis interino que mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos Table 1 .

Resultados Variable Trombectomía (n=107) Control (n=99) Diferencia absoluta (IC 95 %) Diferencia ajustada (IC 95%) Probabilidad posterior de superioridad
Primarios Media de la escala de Rankin ponderada a los 90 días 5,5 ± 3,8 3,4 ± 3,1 2,1 (1,2 a 3,1) 2 (1,1 a 3) > 0,999
Independencia funcional a los 90 días (Rankin 0 a puntos 2): n (%) 52 (49) 13 (13) 36 % (24 a 47) 33 % (21 a 44) > 0,999
Secundarios Respuesta temprana: n (%) 51 (48) 19 (19) 29 (16 a 41) 3 (2 a 3) < 0,001
Recanalización a las 24 h: n (%) 82 (77) 39 (39) 40 (27 a 52) 2 (2 a 4) < 0,001
Volumen del infarto a las 24 h (mediana y RIC) 8 (0 a 48) 22 (8 a 68) - < 0,001
Table 1.Resultados de la trombectomía mecánica realizada entre las 6 y las 24 h de iniciado el accidente cerebrovascular en pacientescon discordancia entre el déficit neurológico y el volumen del infarto.

Conclusión

La trombectomía mecánica, realizada entre las 6 y 24 h de iniciados los síntomas del accidente cerebrovascular, se asoció a un menor grado de discapacidad a los 90 días en comparación con el tratamiento médico solo, en pacientes con discordancia clínico-imagenológica.

Fuente de financiamiento/Conflicto de interés de los autores

Stryker Neurovascular.

Comentario

Durante 2014 y 2015 diversos estudios demostraron el beneficio de la trombectomía mecánica en pacientes con obstrucción de la carótida interna a nivel del cráneo y los dos primeros segmentos de la arteria cerebral media. Sin embargo, la gran mayoría había incluido pacientes que consultaban durante las primeras seis horas de iniciados los síntomas, y solamente en dos de los estudios la ventana terapéutica había sido de 8 a 12 horas. El análisis de estos trabajos mostró que los pacientes que presentaron una obstrucción proximal tenían al ingreso un déficit moderado a severo con más de diez puntos en la escala de la Escala de ACV del Instituto Nacional de Salud (NIHSS, por sus iniciales en inglés) y en quienes se había medido la penumbra isquémica en las imágenes, esta era muy variable de un paciente a otro, por diferencias en los niveles de circulación colateral efectiva y tolerancia a la isquemia. Podemos decir que existe un tercio de pacientes a quienes si no se les ofrece una recanalización efectiva el área de penumbra isquémica terminará engrosando el core del infarto2,3.4.

Conclusiones de la comentadora

El estudio DAWN demostró la eficacia de realizar la trombectomía en un pequeño grupo de pacientes que presentan un déficit neurológico severo y una pequeña área de infarto definitivo (menor a un tercio del territorio de la cerebral media), destacándose que se beneficiaría (lograría un Rankin modificado ≤ 2 puntos) uno de cada tres pacientes sometidos a dicha intervención en un contexto semejante al de esta investigación (NNT=2,8).

Citas

  1. Nogueira Raul G, Jadhav Ashutosh P, Haussen Diogo C, Bonafe Alain, Budzik Ronald F, Bhuva Parita, Yavagal Dileep R, Ribo Marc, Cognard Christophe, Hanel Ricardo A, Sila Cathy A, Hassan Ameer E, Millan Monica, Levy Elad I, Mitchell Peter, Chen Michael, English Joey D, Shah Qaisar A, Silver Frank L, Pereira Vitor M, Mehta Brijesh P, Baxter Blaise W, Abraham Michael G, Cardona Pedro, Veznedaroglu Erol, Hellinger Frank R, Feng Lei, Kirmani Jawad F, Lopes Demetrius K, Jankowitz Brian T, Frankel Michael R, Costalat Vincent, Vora Nirav A, Yoo Albert J, Malik Amer M, Furlan Anthony J, Rubiera Marta, Aghaebrahim Amin, Olivot Jean-Marc, Tekle Wondwossen G, Shields Ryan, Graves Todd, Lewis Roger J, Smith Wade S, Liebeskind David S, Saver Jeffrey L, Jovin Tudor G, DAWN Trial Investigators Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct.. The New England journal of medicine. 2018; 378(1):11-21. PubMed
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Lycklama à, Boiten Jelis, Brouwer Patrick A., Emmer Bart J., Bruijn Sebastiaan F. de, Dijk Lukas C. van, Kappelle Jaap, Lo Rob H, Dijk Ewoud J. van, Vries Joost de, Kort Paul L.M. de, Rooij Willem Jan J. van, Berg Jan S.P. van den, Hasselt Boudewijn A.A.M. van, Aerden Leo A.M., Dallinga René J., Visser Marieke C., Bot Joseph C.J., Vroomen Patrick C., Eshghi Omid, Schreuder Tobien H.C.M.L., Heijboer Roel J.J., Keizer Koos, Tielbeek Alexander V., Hertog Heleen M. den, Gerrits Dick G., Berg-Vos Renske M. van den, Karas Giorgos B., Steyerberg Ewout W., Flach Zwenneke, Marquering Henk A., Sprengers Marieke E.S., Jenniskens Sjoerd F.M., Beenen Ludo F.M., Berg René van den, Koudstaal Peter J., Zwam Wim H. van, Roos Yvo B.W.E.M., Lugt Aad van der, Oostenbrugge Robert J. van, Majoie Charles B.L.M., Dippel Diederik W.J., Brown Martin M., Liebig Thomas, Stijnen Theo, Andersson Tommy, Mattle Heinrich, Wahlgren Nils, Heijden Esther van der, Ghannouti Naziha, Fleitour Nadine, Hooijenga Imke, Puppels Corina, Pellikaan Wilma, Geerling Annet, Lindl-Velema Annemieke, Vemde Gina van, Ridder Ans de, Greebe Paut, Bont-Stikkelbroeck José de, Meris Joke de, Janssen Kirsten, Struijk Willy, Licher Silvan, Boodt Nikki, Ros Adriaan, Venema Esmee, Slokkers Ilse, Ganpat Raymie-Jayce, Mulder Maxim, Saiedie Nawid, Heshmatollah Alis, Schipperen Stefanie, Vinken Stefan, Boxtel Tiemen van, Koets Jeroen, Boers Merel, Santos Emilie, Borst Jordi, Jansen Ivo, Kappelhof Manon, Lucas Marit, Geuskens Ralph, Barros Renan Sales, Dobbe Roeland, Csizmadia Marloes, Hill MD, Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Ryckborst KJ, Wright MR, Kamal NR, Andersen L, Randhawa PA, Stewart T, Patil S, Minhas P, Almekhlafi M, Mishra S, Clement F, Sajobi T, Shuaib A, Montanera WJ, Roy D, Silver FL, Jovin TG, Frei DF, Sapkota B, Rempel JL, Thornton J, Williams D, Tampieri D, Poppe AY, Dowlatshahi D, Wong JH, Mitha AP, Subramaniam S, Hull G, Lowerison MW, Sajobi T, Salluzzi M, Wright MR, Maxwell M, Lacusta S, Drupals E, Armitage K, Barber PA, Smith EE, Morrish WF, Coutts SB, Derdeyn C, Demaerschalk B, Yavagal D, Martin R, Brant R, Yu Y, Willinsky RA, Montanera WJ, Weill A, Kenney C, Aram H, Stewart T, Stys PK, Watson TW, Klein G, Pearson D, Couillard P, Trivedi A, Singh D, Klourfeld E, Imoukhuede O, Nikneshan D, Blayney S, Reddy R, Choi P, Horton M, Musuka T, Dubuc V, Field TS, Desai J, Adatia S, Alseraya A, Nambiar V, Dijk R van, Wong JH, Mitha AP, Morrish WF, Eesa M, Newcommon NJ, Shuaib A, Schwindt B, Butcher KS, Jeerakathil T, Buck B, Khan K, Naik SS, Emery DJ, Owen RJ, Kotylak TB, Ashforth RA, Yeo TA, McNally D, Siddiqui M, Saqqur M, Hussain D, Kalashyan H, Manosalva A, Kate M, Gioia L, Hasan S, Mohammad A, Muratoglu M, Williams D, Thornton J, Cullen A, Brennan P, O'Hare A, Looby S, Hyland D, Duff S, McCusker M, Hallinan B, Lee S, McCormack J, Moore A, O'Connor M, Donegan C, Brewer L, Martin A, Murphy S, O'Rourke K, Smyth S, Kelly P, Lynch T, Daly T, O'Brien P, O'Driscoll A, Martin M, Daly T, Collins R, Coughlan T, McCabe D, Murphy S, O'Neill D, Mulroy M, Lynch O, Walsh T, O'Donnell M, Galvin T, Harbison J, McElwaine P, Mulpeter K, McLoughlin C, Reardon M, Harkin E, Dolan E, Watts M, Cunningham N, Fallon C, Gallagher S, Cotter P, Crowe M, Doyle R, Noone I, Lapierre M, Coté VA, Lanthier S, Odier C, Durocher A, Raymond J, Weill A, Daneault N, Deschaintre Y, Jankowitz B, Baxendell L, Massaro L, Jackson-Graves C, Decesare S, Porter P, Armbruster K, Adams A, Billigan J, Oakley J, Ducruet A, Jadhav A, Giurgiutiu D-V, Aghaebrahim A, Reddy V, Hammer M, Starr M, Totoraitis V, Wechsler L, Streib S, Rangaraju S, Campbell D, Rocha M, Gulati D, Silver FL, Krings T, Kalman L, Cayley A, Williams J, Stewart T, Wiegner R, Casaubon LK, Jaigobin C, Campo JM del, Elamin E, Schaafsma JD, Willinsky RA, Agid R, Farb R, Brugge K ter, Sapkoda BL, Baxter BW, Barton K, Knox A, Porter A, Sirelkhatim A, Devlin T, Dellinger C, Pitiyanuvath N, Patterson J, Nichols J, Quarfordt S, Calvert J, Hawk H, Fanale C, Frei DF, Bitner A, Novak A, Huddle D, Bellon R, Loy D, Wagner J, Chang I, Lampe E, Spencer B, Pratt R, Bartt R, Shine S, Dooley G, Nguyen T, Whaley M, McCarthy K, Teitelbaum J, Tampieri D, Poon W, Campbell N, Cortes M, Dowlatshahi D, Lum C, Shamloul R, Robert S, Stotts G, Shamy M, Steffenhagen N, Blacquiere D, Hogan M, AlHazzaa M, Basir G, Lesiuk H, Iancu D, Santos M, Choe H, Weisman DC, Jonczak K, Blue-Schaller A, Shah Q, MacKenzie L, Klein B, Kulandaivel K, Kozak O, Gzesh DJ, Harris LJ, Khoury JS, Mandzia J, Pelz D, Crann S, Fleming L, Hesser K, Beauchamp B, Amato-Marzialli B, Boulton M, Ojeda P Lopez-, Sharma M, Lownie S, Chan R, Swartz R, Howard P, Golob D, Gladstone D, Boyle K, Boulos M, Hopyan J, Yang V, Costa L Da, Holmstedt CA, Turk AS, Navarro R, Jauch E, Ozark S, Turner R, Phillips S, Shankar J, Jarrett J, Gubitz G, Maloney W, Vandorpe R, Schmidt M, Heidenreich J, Hunter G, Kelly M, Whelan R, Peeling L, Burns PA, Hunter A, Wiggam I, Kerr E, Watt M, Fulton A, Gordon P, Rennie I, Flynn P, Smyth G, O'Leary S, Gentile N, Linares G, McNelis P, Erkmen K, Katz P, Azizi A, Weaver M, Jungreis C, Faro S, Shah P, Reimer H, Kalugdan V, Saposnik G, Bharatha A, Li Y, Kostyrko P, Santos M, Marotta T, Montanera W, Sarma D, Selchen D, Spears J, Heo JH, Jeong K, Kim DJ, Kim BM, Kim YD, Song D, Lee K-J, Yoo J, Bang OY, Rho S, Lee J, Jeon P, Kim KH, Cha J, Kim SJ, Ryoo S, Lee MJ, Sohn S-I, Kim C-H, Ryu H-G, Hong J-H, Chang H-W, Lee C-Y, Rha J, Davis Stephen M, Donnan Geoffrey A, Campbell Bruce CV, Mitchell Peter J, Churilov Leonid, Yan Bernard, Dowling Richard, Yassi Nawaf, Oxley Thomas J, Wu Teddy Y, Silver Gabriel, McDonald Amy, McCoy Rachael, Kleinig Timothy J, Scroop Rebecca, Dewey Helen M, Simpson Marion, Brooks Mark, Coulton Bronwyn, Krause Martin, Harrington Timothy J, Steinfort Brendan, Faulder Kenneth, Priglinger Miriam, Day Susan, Phan Thanh, Chong Winston, Holt Michael, Chandra Ronil V, Ma Henry, Young Dennis, Wong Kitty, Wijeratne Tissa, Tu Hans, Mackay Elizabeth, Celestino Sherisse, Bladin Christopher F, Loh Poh Sien, Gilligan Amanda, Ross Zofia, Coote Skye, Frost Tanya, Parsons Mark W, Miteff Ferdinand, Levi Christopher R, Ang Timothy, Spratt Neil, Kaauwai Lara, Badve Monica, Rice Henry, Villiers Laetitia de, Barber P. Alan, McGuinness Ben, Hope Ayton, Moriarty Maurice, Bennett Patricia, Wong Andrew, Coulthard Alan, Lee Andrew, Jannes Jim, Field Deborah, Sharma Gagan, Salinas Simon, Cowley Elise, Snow Barry, Kolbe John, Stark Richard, King John, Macdonnell Richard, Attia John, D'Este Cate, Saver Jeffrey L, Goyal Mayank, Diener Hans-Christoph, Levy Elad I., Bonafé Alain, Pereira Vitor Mendes, Jahan Reza, Albers Gregory W., Cognard Christophe, Cohen David J., Hacke Werner, Jansen Olav, Jovin Tudor G., Mattle Heinrich P., Nogueira Raul G., Siddiqui Adnan H., Yavagal Dileep R., Kummer Rüdiger von, Smith Wade, Turjman Francis, Hamilton Scott, Chiacchierini Richard, Amar Arun, Sanossian Nerses, Loh Yince, Devlin T, Baxter B, Hawk H, Sapkota B, Quarfordt S, Sirelkhatim A, Dellinger C, Barton K, Reddy VK, Ducruet A, Jadhav A, Horev A, Giurgiutiu D-V, Totoraitis V, Hammer M, Jankowitz B, Wechsler L, Rocha M, Gulati D, Campbell D, Star M, Baxendell L, Oakley J, Siddiqui A, Hopkins LN, Snyder K, Sawyer R, Hall S, Costalat V, Riquelme C, Machi P, Omer E, Arquizan C, Mourand I, Charif M, Ayrignac X, Champfleur N Menjot de, Leboucq N, Gascou G, Moynier M, Rochemont R du Mesnil de, Singer O, Berkefeld J, Foerch C, Lorenz M, Pfeilschifer W, Hattingen E, Wagner M, You SJ, Lescher S, Braun H, Dehkharghani S, Belagaje SR, Anderson A, Lima A, Obideen M, Haussen D, Dharia R, Frankel M, Patel V, Owada K, Saad A, Amerson L, Horn C, Doppelheuer S, Schindler K, Lopes DK, Chen M, Moftakhar R, Anton C, Smreczak M, Carpenter JS, Boo S, Rai A, Roberts T, Tarabishy A, Gutmann L, Brooks C, Brick J, Domico J, Reimann G, Hinrichs K, Becker M, Heiss E, Selle C, Witteler A, Al-Boutros S, Danch M-J, Ranft A, Rohde S, Burg K, Weimar C, Zegarac V, Hartmann C, Schlamann M, Göricke S, Ringlestein A, Wanke I, Mönninghoff C, Dietzold M, Budzik R, Davis T, Eubank G, Hicks WJ, Pema P, Vora N, Mejilla J, Taylor M, Clark W, Rontal A, Fields J, Peterson B, Nesbit G, Lutsep H, Bozorgchami H, Priest R, Ologuntoye O, Barnwell S, 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Tekle W, Cate C, Jansen O, Cnyrim C, Wodarg F, Wiese C, Binder A, Riedel C, Rohr A, Lang N, Laufs H, Krieter S, Remonda L, Diepers M, Añon J, Nedeltchev K, Kahles T, Biethahn S, Lindner M, Chang V, Gächter C, Esperon C, Guglielmetti M, Lara JF Arenillas, Galdámez M Martínez, Sanz AI Calleja, Garcia E Cortijo, Bermejo P Garcia, Perez S, Carrillo P Mulero, Vallejo E Crespo, Piñero M Ruiz, Mesonero L Lopez, Muñoz FJ Reyes, Brekenfeld C, Buhk J-H, Krützelmann A, Thomalla G, Cheng B, Beck C, Hoppe J, Goebell E, Holst B, Grzyska U, Wortmann G, Starkman S, Duckwiler G, Jahan R, Rao N, Sheth S, Ng K, Noorian A, Szeder V, Nour M, McManus M, Huang J, Tarpley J, Tateshima S, Gonzalez N, Ali L, Liebeskind D, Hinman J, Calderon-Arnulphi M, Liang C, Guzy J, Koch S, DeSousa K, Gordon-Perue G, Haussen D, Elhammady M, Peterson E, Pandey V, Dharmadhikari S, Khandelwal P, Malik A, Pafford R, Gonzalez P, Ramdas K, Andersen G, Damgaard D, Weitzel-Mudersbach P Von, Simonsen C, Ayudarte N Ruiz de Morales, 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Violaine Rouaud, Schunck Aurélia, Sevin-Allouet Mathieu, Toulgoat Frederique, Wiertlewski Sandrine, Gauvrit Jean-Yves, Ronziere Thomas, Cahagne Vincent, Ferre Jean-Christophe, Pinel Jean-François, Raoult Hélène, Mas Jean-Louis, Meder Jean-François, Najjar-Carpentier Amen-Adam Al, Birchenall Julia, Bodiguel Eric, Calvet David, Domigo Valérie, Godon-Hardy Sylvie, Guiraud Vincent, Lamy Catherine, Majhadi Loubna, Morin Ludovic, Naggara Olivier, Trystram Denis, Turc Guillaume, Berge Jérôme, Sibon Igor, Menegon Patrice, Barreau Xavier, Rouanet François, Debruxelles Sabrina, Kazadi Annabelle, Renou Pauline, Fleury Olivier, Pasco-Papon Anne, Dubas Frédéric, Caroff Jildaz, Ducceschi Sophie Godard, Hamon Marie-Aurélie, Lecluse Alderic, Marc Guillaume, Giroud Maurice, Ricolfi Frédéric, Bejot Yannick, Chavent Adrien, Gentil Arnaud, Kazemi Apolline, Osseby Guy-Victor, Voguet Charlotte, Mahagne Marie-Hélène, Sedat Jacques, Chau Yves, Suissa Laurent, Lachaud Sylvain, Houdart Emmanuel, Stapf Christian, Porcher Frédérique Buffon, Chabriat Hugues, Guedin Pierre, Herve Dominique, Jouvent Eric, Mawet Jérôme, Saint-Maurice Jean-Pierre, Schneble Hans-Martin, Turjman Francis, Nighoghossian Norbert, Berhoune Nadia-Nawel, Bouhour Françoise, Cho Tae-Hee, Derex Laurent, Felix Sandra, Gervais-Bernard Hélène, Gory Benjamin, Manera Luis, Mechtouff Laura, Ritzenthaler Thomas, Riva Roberto, Silvio Fabrizio Salaris, Tilikete Caroline, Blanc Raphael, Obadia Michaël, Bartolini Mario Bruno, Gueguen Antoine, Piotin Michel, Pistocchi Silvia, Redjem Hocine, Drouineau Jacques, Neau Jean-Philippe, Godeneche Gaelle, Lamy Matthias, Marsac Emilia, Velasco Stephane, Clavelou Pierre, Chabert Emmanuel, Bourgois Nathalie, Cornut-Chauvinc Catherine, Ferrier Anna, Gabrillargues Jean, Jean Betty, Marques Anna-Raquel, Vitello Nicolas, Detante Olivier, Barbieux Marianne, Boubagra Kamel, Wiki Isabelle Favre, Garambois Katia, Tahon Florence, Ashok Vasdev, Voguet Charlotte, Coskun Oguzhan, Guedin Pierre, Rodesch 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Littleton Edward, Lamin Sal, Storey Kelley, Ghatala Rita, Banaras Azra, Aeron-Thomas John, Hazel Bath, Maguire Holly, Veraque Emelda, Harrison Louise, Keshvara Rekha, Cunningham James, Penumbral imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascular thrombectomy versus medical therapy: a meta-analysis of individual patient-level data.. 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