Adaptación transcultural de un cuestionario para evaluar la autopercepción de la práctica clínica basada en la evidencia. Una experiencia con licenciadas en obstetricia
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Antecedentes. Dado que algunas intervenciones clínicas tienen un efecto contraproducente y hasta opuesto al deseado, es necesario contar con instrumentos para evaluar la actitud de los profesionales de la salud hacia la práctica clínica basada en la evidencia (PCBE). Objetivos. Adaptar transculturalmente al español rioplatense y validar psicométricamente un cuestionario que permita investigar la percepción de licenciadas en obstetricia hacia la PCBE. Describir la percepción de una muestra de este colectivo profesional. Métodos. Realizamos una adaptación transcultural del cuestionario EBPQ-19, un análisis de su validez de constructo a través de análisis factorial exploratorio y de su confiabilidad, mediante el coeficiente Alpha de Cronbach, y evaluamos la percepción de las licenciadas en obstetricia hacia la PCBE a través de la administración del instrumento obtenido a 150 profesionales matriculadas en el Colegio de Obstétricas V del partido de Quilmes, Buenos Aires. Resultados. Luego de adaptar lingüísticamente tres ítems para optimizar su desempeño en nuestra región, documentamos adecuadas propiedades psicométricas del EBPQ-19. Los ítems 1, 2, 3, 4 y 5 (dominio 'prácticas') cargaron en un factor; los ítems 6, 7 y 8 (dominio 'actitud') presentaron cargas factoriales mayores a 0,79 en un mismo factor; y los ítems 10, 11, 12, 13, 14 y 15 (dominio 'habilidades y competencias') presentaron cargas mayores a 0,45 en un tercer factor. Los coeficientes Alpha de Cronbach de los tres factores y el general fueron mayores a 0,8. Más del 95% de las respuestas mostraron compromiso para con las pacientes respecto de buscar información para resolver dudas clínicas, pero 94 % de las encuestadas considera no tener habilidades y conocimientos para ejercer una PCBE. Conclusiones. La versión adaptada del EBPQ-19 tiene buen desempeño y alentamos su utilización para la evaluación y el monitoreo de programas educativos que promuevan la PCBE.Introducción
Desde principios del siglo XX, la estrategia educativa en obstetricia ha estado sesgada hacia la intervención en la asistencia del parto, promoviendo en estudiantes de la Licenciatura en Obstetricia el uso de procedimientos basados en la persuasión y las políticas sanitarias de turno, más que en el uso de la evidencia científica. Sin embargo, hoy contamos con evidencia de que algunas prácticas tienen un efecto contraproducente y hasta opuesto al deseado. Por ejemplo, el estrés ocasionado por el uso de oxitocina1,2, opiáceos3,4, analgesia epidural5,6,7,8,9,10,11 y amniotomía, se asocia a trabajos de parto más largos12 y a patrones de latido cardíaco fetal potencialmente vinculados a reducción de la perfusión y la oxigenación del bebé13. Por otro lado, los hijos de madres que habían recibido barbitúricos, opiáceos y/o gas óxido nitroso durante el parto habrían sido 4,7 veces más propensos a ser adictos en la edad adulta14; mientras que la operación cesárea involucra una cirugía abdominal mayor, incrementando entre dos y cuatro veces el riesgo de muerte materna15,16. Además, una cesárea previa aumenta el riesgo para la madre y para la salud del bebé en los embarazos siguientes, y puede ocasionar infertilidad y embarazos ectópicos, muertes fetales inexplicables y problemas placentarios, incluyendo desprendimiento de placenta17,18.
Lo expuesto nos lleva a considerar la necesidad de repensar las estrategias de educación profesional hacia las estudiantes de la licenciatura en Obstetricia19,20, para que promuevan una práctica clínica basada en la evidencia (PCBE). Sin embargo, trasladar a la práctica clínica la mejor evidencia disponible suele ser dificultoso, ya que la PCBE no es la aplicación a ciegas de consejos recopilados a partir de la bibliografía publicada recientemente a problemas de pacientes individuales; sino que requiere el uso de una serie de pasos para recopilar información lo suficientemente útil para responder a una pregunta elaborada de manera meticulosa para un paciente determinado21.
Todo intento institucional que pretenda desarrollar un ciclo de mejora de la calidad de la atención a través de la implementación de una PCBE requiere de herramientas para la evaluación de la situación basal de los profesionales involucrados y para poder monitorear las respuestas a las intervenciones de mejora, para así planificar las correcciones necesarias. Si bien, han sido publicados varios instrumentos para evaluar la actitud de los profesionales de la salud hacia la PCBE22, se destaca el publicado en 2006 por Upton et al23, posteriormente traducido al español, adaptado transculturalmente y validado en una muestra de 324 individuos por De Pedro Gómez et al24. Esta escala es una herramienta práctica y breve que permite evaluar en forma directa la predisposición y la voluntad de los/las profesionales para proveer una PCBE.
El objetivo de este trabajo fue obtener una versión válida del EBPQ-19, adaptada a la lengua castellana de Argentina en una muestra de Licenciadas en Obstetricia. Además, nos propusimos evaluar la percepción que tiene este colectivo de trabajadoras acerca de su práctica clínica.
Métodos
Diseño de investigación
Estudio descriptivo, de corte transversal. Los datos fueron recolectados en forma prospectiva.
El cuestionario de Efectividad Clínica y Práctica Basada en la Evidencia (EBPQ-19)
El cuestionario de Efectividad Clínica y Practica Basada en la Evidencia (EBPQ-19) es auto-administrado y consta de 19 ítems de respuesta tipo Likert con siete opciones cada uno, estructurados en tres factores que se corresponden a sendas dimensiones respecto de la PCBE: práctica (6 ítems), actitud (3 ítems) y conocimientos y habilidades (10 ítems).
Cada ítem puntúa de 1 a 7, siendo 1 el valor menos favorable y 7, el más favorable, en términos de la competencia percibida en la aplicación de PCBE. El rango de los resultados de la escala oscila entre 19 y 133 puntos.
1) Adaptación transcultural del cuestionario EBPQ-19
Este proceso fue realizado de acuerdo a las recomendaciones metodológicas del consenso ISPOR para la Traducción y Adaptación Transcultural publicado por Wild et al25 y de la revisión de Ramada Rodilla et al26.
Adaptación de cuestionario al lenguaje del Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA)
Dos investigadores llevaron a cabo este primer paso, con el lenguaje del AMBA como lengua nativa y con conocimientos de la disciplina de las personas que serían blanco del instrumento.
Reconciliación de las dos primeras versiones adaptadas al lenguaje del AMBA y comparación de esta versión resultante con el instrumento original
Ambos investigadores compararon las dos versiones entre sí con el instrumento original, evaluando discrepancias en la formulación de las preguntas, así como las equivalencias conceptuales, semánticas y de contenido del instrumento traducido. Hicieron luego una lectura final en busca de errores gramaticales o de ortografía (Proof Reading).
Entrevistas cognitivas
Se llevaron a cabo con una muestra de diez participantes, con un consentimiento informado oral. Se usó el formato de 'pensar en voz alta', y se invitó a las entrevistadas a comentar las dificultades que iban percibiendo mientras completaban el cuestionario. Todas las entrevistas fueron grabadas y analizadas.
Revisión de los resultados de las entrevistas cognitivas y formulación de la versión final
La investigadora principal analizó la información obtenida de las entrevistas cognitivas y luego generó la versión final del cuestionario.
Lectura final en busca de errores gramaticales o de ortografía (Proof Reading)
Una vez resueltos todos los ítems, la investigadora principal formuló la versión final del instrumento, describiendo las decisiones tomadas en términos de traducción y contenidos.
2) Análisis de la validez de constructo y la confiabilidad
Para el análisis de la validez de constructo del cuestionario fue empleado análisis factorial exploratorio (AFE). La confiabilidad fue evaluada a través de la consistencia interna (coeficiente alpha de Cronbach), tanto general como por factor. Basándonos en la propuesta de Streiner27 y procurando contar con por lo menos cinco observaciones por ítem del cuestionario, estimamos un tamaño muestral mínimo de 100 personas encuestadas.
3) Evaluación de la percepción de las Licenciadas en Obstetricia y estudiantes de Obstetricia hacia la PCBE
Fue realizada a través de una encuesta auto-administrada, aplicando el instrumento en español EBPQ-19, validado al lenguaje español del AMBA de acuerdo al procedimiento descripto en el paso (1). Al instrumento resultante se le agregó al principio un breve cuestionario que indagó sobre datos demográficos, laborales y académicos; y el consentimiento informado.
Para el cálculo del tamaño muestral utilizamos la fórmula propuesta por Hayes et al28: n = (t2 x DE2) / ET2, en la que T es el nivel de confianza, DE es la desviación estándar y ET, el error tolerable. De acuerdo a este autor, decidimos trabajar con un nivel de confianza de 95 % (t: 1,96) y con un error tolerable de 0,20. Asumiendo que la desviación estándar del puntaje de cada ítem sería de 1,2, estimamos que deberíamos contar con 150 participantes. Los criterios de inclusión fueron: tener entre 25 y 65 años de edad, poseer una licenciatura en obstetricia y encontrarse matriculada en el V Colegio de Obstétricas del partido de Quilmes, Provincia de Buenos Aires.
Estrategias para minimizar los sesgos
Para minimizar el sesgo de cortesía, los cuestionarios fueron entregados para ser auto-administrados por los participantes en forma anónima, asegurándoles la confidencialidad de los datos.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables agrupando los resultados de cada uno de los ítems del cuestionario, de acuerdo a los dominios propuestos por los autores del cuestionario original: 1) actitudes, 2) conocimiento, 3) habilidades y prácticas.
Aspectos éticos
Se obtuvo la autorización al Comité de investigación Científica y de Ética profesional del Colegio de Obstétricas, distrito V del partido de Quilmes, provincia de Buenos Aires. Ninguno de los participantes de este estudio recibió compensación económica y todos completaron el cuestionario en forma individual. Se consideró que quién luego de haber leído la información proporcionada en el consentimiento informado que precedía al cuestionario comenzara a llenarlo, estaba consintiendo participar.
Resultados
1) Adaptación transcultural del cuestionario original
El instrumento fue ligeramente modificado en los tres ítems que se describen en la Table 1, para optimizar su interpretación en el idioma español hablado en argentina.
| Item original | Item resultante de la adaptación transcultural |
|---|---|
| ¿Con qué frecuencia se ha hecho las siguientes cuestiones para responder alguna posible laguna surgida en su conocimiento? | ¿Con que frecuencia se ha hecho preguntas con el objetivo de contestar dudas en su conocimiento? |
| Formulé una pregunta de búsqueda claramente definida, como el principio del proceso para cubrir esta laguna. | Formulé una pregunta de búsqueda claramente definida para ayudarme a contestar una duda en mis conocimientos. |
| Me aferro a métodos probados y fiables más que cambiar a cualquier cosa nueva. | Prefiero métodos probados y fiables más que cambiar a cualquier cosa nueva. |
2) Análisis de la validez de constructo y la confiabilidad del cuestionario
Mediante el análisis de los resultados de las encuestas realizadas a 150 licenciadas en Obstetricia que manifestaron trabajar todas en ambos ámbitos de interés (privado y estatal) y haber recibido al menos 20 horas de educación sobre PCBE, se realizó el análisis de su validez de constructo y de su confiabilidad.
Validez de constructo
Se realizó el AFE en el que se evidenció que uno de los items ('Habilidades para la investigación') presentaba cargas significativas en todos los factores. Analizando conceptualmente el contenido de este item, este hallazgo resultó lógico, ya que sería esperable que la persona que manifieste tener habilidades para la investigación también tendría un puntaje alto en la mayoría de los demás items del cuestionario, y a la inversa. Por este motivo se decidió eliminar esta pregunta, calificada como transversal, para poder analizar adecuadamente la estructura factorial del instrumento.
Al eliminar el item mencionado, en el AFE se conformó una estructura de tres factores. Se verificaron cargas factoriales significativamente bajas (menores de 0,4) en tres ítems ('Evalué críticamente mediante criterios explícitos, las referencias bibliográficas halladas', 'Conocimiento de cómo recuperar evidencia de distintas fuentes' y 'Capacidad para determinar la validez del material encontrado'). Luego de estudiar el contenido de cada una y entender que no eran especialmente relevantes para la herramienta, estas preguntas fueron eliminadas.
La estructura factorial de tres factores se mantuvo en la versión final del instrumento, con las siguientes características (ver Table 2 y material complementario material complementario (ver pdf adjunto).
- Dominio prácticas: Los ítems 1, 2, 3, 4 y 5, correspondientes a este dominio cargaron en un factor. Los ítems 1, 4 y 5 tuvieron cargas factoriales altas (mayores a 0,7). Los ítems 2 y 3 presentaron cargas factoriales mayores a 0,4, sin embargo 'cabalgaron' también en el factor o dominio denominado 'Actitud' con cargas significativas.
- Dominio actitud: Los ítems 6, 7 y 8, correspondientes a este dominio presentaron cargas factoriales muy altas (mayores a 0,79) en un mismo factor.
- Dominio habilidades y competencias: Los ítems 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15, correspondientes a este dominio cargaron en un factor con cargas siempre mayores a 0.45. Sin embargo, los ítems 14 y 15 cargaron significativamente también en el factor o dominio denominado 'Prácticas'.
| Item | Componente 1 - prácticas | Componente 2 - Habilidades y competencias | Componente 3 - Actitud |
|---|---|---|---|
| 1 | 0,718 | ||
| 2 | 0,468 | 0,739 | |
| 3 | 0,474 | 0,721 | |
| 4 | 0,923 | ||
| 5 | 0,923 | ||
| 6 | 0,538 | 0,791 | |
| 7 | 0,928 | ||
| 8 | 0,942 | ||
| 9 | 0,892 | ||
| 10 | 0,810 | ||
| 11 | 0,778 | ||
| 12 | 0,486 | 0,756 | |
| 13 | 0,726 | 0,418 | |
| 14 | 0,711 | 0,592 | |
| 15 | 0,627 | 0,476 |
Confiabilidad
Tanto los coeficientes Alpha de Cronbach de cada factor como el global, fueron óptimos. El factor 1 (equivalente al dominio 'Practicas') tuvo un resultado de 0,88; el factor 2 (equivalente al dominio 'Habilidades y competencias'), de 0,81; y el factor 3 (correspondiente al dominio 'Actitud'), un valor de 0,90. Por último, el Alpha de Cronbach general fue de 0.83.
3) Percepción del colectivo de trabajadoras acerca de su práctica clínica
Dominio prácticas
Las respuestas obtenidas al interrogar sobre la frecuencia con que las licenciadas en obstetricia encuestadas habían formulado preguntas con el objetivo de contestar alguna duda en sus conocimientos al asistir a algún paciente en el último año se muestran en la Table 3.
| Pregunta | Puntaje 7, n (%) | Puntaje 6, n (%) | Puntaje 5 o inferior, n (%) |
|---|---|---|---|
| 1. Formulé una pregunta de búsqueda claramente definida para ayudarme a contestar una duda en mis conocimientos | 109 (72,3) | 41 (27,3) | 0 |
| 2. Indagué la evidencia relevante después de haber elaborado la pregunta | 98 (65,3) | 52 (34,7) | 0 |
| 3. Integré la evidencia encontrada con mi experiencia | 97 (64,7) | 53 (35,3) | 0 |
| 4. Evalué los resultados de mi practica | 129 (86,0) | 21 (14,0) | 0 |
| 5. Compartí esta información con mis colegas | 129 (86,0) | 21 (14,0) | 0 |
Dominio actitud
Las respuestas obtenidas al indagar en qué lugar de la escala se situarían las profesionales encuestadas para cada uno de los enunciados vinculados con el dominio 'actitud' se resumen en la Table 4.
| Pregunta | Puntaje 7, n (%) | Puntaje 6, n (%) | Puntaje 5 o inferior, n (%) |
|---|---|---|---|
| 6. Recibo de buen agrado preguntas sobre mi práctica clínica | 69 (46,0) | 60 (40,0) | 21 (14,0) |
| 7. La práctica basada en la evidencia es fundamental para la práctica profesional | 70 (46,7) | 21 (14,0) | 59 (39,3) |
| 8. He cambiado mi practica cuando he encontrado evidencia al respecto | 70 (46,7) | 80 (53,3) | 0 |
Dominio habilidades y competencias
En la Table 5 se resumen las respuestas a los enunciados de los ítems vinculados al dominio 'habilidades y competencias'.
| Pregunta | Puntaje 7, n (%) | Puntaje 6, n (%) | Puntaje 5, n (%) | Puntaje 4 o inferior, n (%) |
|---|---|---|---|---|
| 9. Habilidades con las tecnologías de la información | 0 | 71 (47,3) | 7 (4,7) | 72 (48,0) |
| 10. Monitorización y revisión de habilidades practicas | 0 | 72 (48,0) | 55 (36,7) | 23 (15,3) |
| 11. Conversión de mis necesidades de información en preguntas de investigación | 31 (20,7) | 41 (27,3) | 31 (20,7) | 47 (31,3) |
| 12. Estar al dia con los principales tipos de información y sus fuentes | 31 (20,7) | 40 (26,7) | 57 (38,0) | 22 (14,7) |
| 13. Capacidad para analizar críticamente la evidencia mediante criterios explícitos | 0 | 2 (1,3) | 99 (66,0) | 49 (32,7) |
| 14. Capacidad para determinar la validez del material encontrado (aplicabilidad clínica) | 0 | 30 (20,0) | 98 (65,3) | 22 (14,7) |
| 15. Capacidad para aplicar la información encontrada a casos concretos | 30 (20,0) | 30 (20,0) | 68 (45,3) | 22 (14,7) |
Discusión
A través de esta investigación pudimos obtener una versión adaptada al español que se habla en el área rioplatense de Argentina del cuestionario EBPQ-19 para evaluar la actitud de los profesionales de la salud hacia la PCBE. Además, pudimos documentar que, en la región evaluada por esta investigación, las licenciadas en obstetricia encuestadas muestran un gran compromiso para con las pacientes en cuanto a la consulta de información para resolver dudas durante la atención profesional, si bien tienen poca confianza en sus propias habilidades y competencias para ofrecer una PCBE. Nuestros resultados resultan concordantes con los obtenidos en otros estudios, como el de Díaz et al29 en el que las actitudes de los participantes hacia la PCBE mostraron la puntuación media más alta (5,42), seguidas de los conocimientos/habilidades (3,61) y la práctica (3,40). Otros investigadores30 documentaron las barreras percibidas por personal de enfermería para aplicar una PCBE. Entre las principales se encontraban que las enfermeras consideraban que tenían poco tiempo para leer investigaciones (42%), que no tenían la autoridad suficiente para cambiar procedimientos de atención al paciente (35%), ni tiempo suficiente en el trabajo para poner en práctica nuevas ideas (36%) y/o cambiar procedimientos de atención al paciente (35%). Vale destacar que otros estudios31, permitieron observar que el puntaje promedio más alto de las actitudes de los educadores en enfermería hacia la PCBE se da en las personas que tenían un doctorado en ciencias de enfermería.
Otras investigaciones había permitido generar diferentes espacios de diálogo donde los actores de las prácticas clínicas habían participado individualmente o en grupo de iguales, expresando libremente sus vivencias y experiencias32,33. Los diálogos y las narrativas han facilitado entrar de lleno en las diferentes vivencias de una misma realidad a través de la reflexión y el debate34,35. De este modo se ha obtenido una visión holística del aprendizaje clínico desde diferentes miradas y roles que ha facilitado interpretar el significado de la acción educativa.
Consideramos que la evaluación de las prácticas clínicas constituye un elemento importante del aprendizaje y facilita valorar la adquisición de las competencias36.
Como limitaciones de esta investigación cabe señalar que los resultados observados al aplicar el cuestionario no son generalizables a otras profesionales, debido a que provienen de una muestra obtenida por conveniencia.
Conclusiones
La versión adaptada al español rioplatense de Argentina del cuestionario EBPQ-19 tiene un adecuado desempeño y alentamos su utilización para la evaluación y el monitoreo de programas educativos que promuevan la PCBE.
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