Comentado de:
Ebell MH, et al. Ann Fam Med. 2018;16(5):436-439. PMID: 302016401
Resumen
Los POEM (por sus iniciales en inglés, Patient-Oriented Evidence that Matters) son comentarios breves de trabajos científicos enfocados a una pregunta clínica relevante, con desenlaces orientados a los pacientes y que tienen el potencial de cambiar la práctica.
Desde su creación en 1994 en la revista estadounidense Annals of Family Medicine, un grupo de autores revisan mensualmente más de 100 revistas biomédicas publicadas en idioma inglés para identificar la literatura médica relevante para la atención primaria de la salud. Su objetivo es seleccionar, entre la vasta cantidad de evidencias que se publican a diario, aquellas que resultan más relevantes para el ejercicio de la medicina familiar, analizarlas en forma crítica e independiente y presentarlas en forma tal que resulte fácil de leer y accesible para otros médicos.
En 2018, tras cumplirse 20 años de su publicación sistemática a partir de 1998, la revista encomendó a los cuatro autores originales que eligieran los POEM más influyentes. La lista final fue consensuada entre los autores a través de un proceso tipo Delphi.
En este artículo se identifican los 20 POEM que tuvieron el puntaje más alto por haber recomendado un cambio mayor y persistente en la práctica, cada uno de los últimos 20 años. Entre ellos se incluyen POEM que recomendaron una intervención novedosa y efectiva, otros que recomendaron abandonar alguna práctica fútil, y otros que recomendaron abandonar una práctica potencialmente dañina. Esta selección ilustra la amplitud del cambio en la práctica en atención primaria de la salud y la necesidad de que los médicos de familia tengan una aproximación sistemática a la literatura biomédica, como la de los POEM, para estar actualizados; especialmente porque muchos de los artículos importantes no aparecen en la literatura específica de atención primaria.
En la Table 1, la Table 2 y la Table 3 se sintetizan los aspectos más relevantes de los artículos seleccionados, con referencias a los estudios originales y los POEM correspondientes.
| Diseño del estudio(año) | Población | Intervención/controlo exposición | Conclusiones |
|---|---|---|---|
| ECCA (UKPDS2) 1998 | Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso | Tratamiento intensivo con insulina, sulfonilureas o metformina (meta de glucemia en ayunas < 108 mg/dL), vs tratamiento convencional (meta < 270 mg/dL). | Este trabajo mostró que la metformina reducía la mortalidad global y la tasa de eventos tanto microvasculares como macrovasculares, superando a las sulfonilureas y a la insulina, que sólo reducían los eventos microvasculares. Esto comenzó a instalar a la metformina como droga de primera línea en personas con diabetes3. |
| RS4 1999 | Pacientes con insuficiencia cardíaca | Betabloqueantes vs. placebo | En pacientes que toleraron su uso, los betabloqueantes redujeron la mortalidad global y la tasa de hospitalizaciones y mejoraron la fracción de eyección5. Actualmente, las guías del ACCF/AHA y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el uso de metoprolol, bisoprolol o carvedilol para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca6,7. |
| ECCA8 2001 | Pacientes con fibrilación auricular | Control de ritmo (cardioversión farmacológica o eléctrica) vs. control de frecuencia cardíaca (verapamilo) | No se observaron diferencias en cuanto a síntomas (palpitaciones, mareos, disnea) al año de seguimiento. Ambas estrategias se consideran igual de efectivas en la actualidad, tanto en el control de los síntomas como en la prevención de complicaciones, pero se tiende a preferir el control de ritmo en menores de 65 años9. |
| ECCA10 2007 | Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no insulinizados | Automonitoreo de glucemia vs. tratamiento habitual | No se observaron diferencias en valores de hemoglobina glicosilada al año. Sí se documentaron mayores tasas de hipoglucemia sintomática (en su mayoría leves) en el grupo de automonitoreo11. Actualmente hay inconsistencias en las recomendaciones de distintas sociedades científicas, p. ej. la guía de la ADA recomienda el uso de esta práctica en los pacientes que reciben tratamiento con insulina12, la ALAD la recomienda en los pacientes no insulinizados en diversas situaciones13, y la AAFP explicita su recomendación en contra del automonitoreo en forma rutinaria, salvo durante periodos de titulación de fármacos antidiabéticos o cambios importanes en la dieta y la actividad física14. |
| ECCA (ACCORD 15) 2008 | Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 | Control intensivo de glucemia (meta de hemoglobina glicosilada < 6%) vs. estándar (7 a 8%) | Luego de 3,5 años, se suspendió el estudio por documentarse mayor mortalidad en el grupo del tratamiento intensivo. También se hace referencia al ensayo ADVANCE16, que con metas de hemoglobina glicosilada <6,5% mostró menor tasa de eventos microvasculares, pero sin diferencias en la incidencia de eventos macrovasculares o en la mortalidad global. Actualmente se proponen metas de 7% en la mayoría de los pacientes, y de 8% en pacientes más frágiles o con muchas comorbilidades17. |
| ECCA (ACCORD18) 2010 | Pacientes de 40 a 79 años con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad coronaria, o al menos dos factores de riesgo cardiovasculares adicionales | Estatinas + fibratos vs. sólo estatinas | No se observaron diferencias en cuanto a mortalidad global o a eventos cardiovasculares entre ambos grupos, lo cual implica que los fibratos no tienen ningún beneficio adicional en pacientes ya tratados con estatinas19. |
| ECCA20 2011 | Pacientes con fibrilación auricular no valvular | Rivaroxaban vs. warfarina | No se observaron diferencias en la incidencia de accidentes cerebrovasculares u otros eventos tromboembólicos luego de 2 años de seguimiento, ni tampoco en el riesgo de sangrado. Fue uno de los trabajos que empezó a instalar a los llamados "nuevos anticoagulantes orales" en el tratamiento de la fibrilación auricular y otras enfermedades21. |
| Corte transversal22 2013 | Población general | Horas de ayuno antes de realizar determinación del perfil lipídico | En este estudio de 210.000 personas, no se observaron diferencias en cuanto a los valores de colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos según la cantidad de horas de ayuno previas, lo cual avala realizar estos estudios sin ayuno. En caso de resultar alterados, sobre todo los triglicéridos, se puede repetir el estudio con una muestra en ayuno23. |
| ECCA24 2014 | Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria) | Estatinas + niacina vs. sólo estatinas | Similar al ensayo de fibratos, no se observaron diferencias en la mortalidad global o en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares entre ambos grupos. Sí se observó una disminución del LDL y un aumento del HDL en el grupo tratado con niacina, lo cual muestra que no “alcanza” con mejorar los resultados intermedios o subrogantes25. |
| ECCA26 2017 | Pacientes con diabetes mellitus y enfermedad vascular o mayores de 60 años con un factor de riesgo adicional | Semaglutide (agonista de GLP-1-[péptido símil glucagón]) vs. placebo | Se observó una disminución de la incidencia de eventos cardiovasculares no letales (accidentes cerebrovasculares e infartos). No hubo cambios en mortalidad global. Este ensayo se hizo luego de una resolución de la FDA en 2008 que obligaba a la industria farmacéutica a demostrar la seguridad y la eficacia de medicamentos nuevos para la diabetes para prevenir la enfermedad cardiovascular. Los análogos de GLP-1 (péptido símil glucagón) y los antagonistas de SGLT2 (cotransportador sodio-glucosa), como la empagliflozina, son los únicos antidiabéticos, más allá de la metformina, que demostraron reducir la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. Sin embargo la metformina sigue siendo la droga de primera línea para el tratamiento de personas con esta enfermedad27. |
| Diseño del estudio(año) | Población | Intervención/controlo exposición | Conclusiones |
|---|---|---|---|
| Cohorte prospectiva28 2000 | Mujeres de cualquier edad | Periodicidad del rastreo de cáncer de cuello uterino con papanicolau | Este trabajo mostró que el riesgo de desarrollar SIL (lesión escamosa intraepitelial) de alto grado o cáncer en los 3 años consecutivos a un papanicolau normal es bajo (0,66% en mujeres menores de 30 años), lo cual avala la recomendación actual de realizar papanicolau cada 3 años29,30. |
| ECCA (WHI31) 2002 | Mujeres posmenopáusicas sin histerectomía previa | Terapia de reemplazo hormonal (estrógenos equinos conjugados + progestágenos) o placebo | Luego de 5 años de seguimiento, las mujeres asignadas a terapia de reemplazo hormonal tuvieron mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, cerebrovascular, cáncer de mama y tromboembolia. Si bien el aumento del riesgo fue pequeño, esto implica que no es útil en la prevención primaria de enfermedades crónicas. Actualmente la recomendación de la USPSTF es categoría D, en contra de indicar esta terapia32. Sin embargo, se sigue usando para tratar los síntomas de la menopausia en mujeres sanas, por un tiempo limitado33. |
| ECCA34 2003 | Mujeres entre 30 y 64 años | Programa de educación en autoexamen mamario vs. control habitual | Este ensayo se llevó a cabo en China con alrededor de 230.000 participantes. No se observaron diferencias en la mortalidad por cáncer de mama entre ambos grupos, sí una mayor tasa de detección de lesiones benignas35. Actualmente la recomendación de la USPSTF es categoría D, en contra de realizar esta práctica36 |
| Cohorte prospectivo37 2004 | Todas las mujeres suecas y noruegas mayores de 30 años | Rastreo de cáncer de mama con mamografía | Este trabajo mostró un aumento en la incidencia específica de cáncer de mama en mujeres entre 50 y 69 años luego de la introducción del programa masivo de rastreo con mamografía, no acompañado de la disminución de la incidencia en mayores de 69 años que se había esperado. La tasa de sobrediagnóstico, estimada alrededor de 33%, fue mayor a la de trabajos previos38. |
| ECCA39 2005 | Mujeres de 15 a 25 años | Vacuna HPV bivalente (serotipos 16 y 18) vs. placebo | Este trabajo mostró la eficacia de la vacuna para bajar la tasa de infección por HPV40. Actualmente, se recomienda esta vacuna en forma rutinaria a los 11 o 12 años, y en adultos hasta los 26 años41. |
| ECCA42 2006 | Mujeres 45 a 69 años | Rastreo del cáncer de mama con mamografía vs. no realizar rastreo con mamografia | Se observó mayor incidencia de cáncer de mama en el grupo asignado a mamografía. Luego de terminado el estudio, se invitó al grupo control a hacer mamografías en forma regular y se realizó un seguimiento adicional por 15 años más. No se observó una mayor incidencia de cáncer de mama en esas pacientes. Se estimó que el sobrediagnóstico fue aproximadamente 10% de los casos43. |
| Diseño del estudio (año) | Población | Intervención/control o exposición | Conclusiones |
|---|---|---|---|
| ECCA (PLCO44) 2009 | Hombres de 55 a 74 años | Rastreo del cáncer de prostata con PSA (antígeno prostático específico) anualmente + tacto rectal vs. control habitual | No se observaron diferencias en la mortalidad específica por cáncer de próstata entre ambos grupos. Hubo alta tasa de contaminación (40 a 52% de pacientes del grupo control tuvieron alguna determinacion de PSA durante el estudio)45. Actualmente, la recomendación de la USPSTF es de tipo C (la decisión debe ser individual de cada paciente, luego de discutir con su médico los beneficios y los riesgos de realizar la practica)46, tomando en cuenta también otro ensayo que muestra un beneficio pequeño en la mortalidad47. |
| ECCA48 2016 | Hombres de 5 a 69 años con cáncer de próstata localizado | Radioterapia, prostatectomía radical o vigilancia activa | Luego de 10 años de seguimiento, no se observaron diferencias en la mortalidad específica por cáncer de próstata o la mortalidad global, y se evitaron los efectos adversos del tratamiento, lo cual avala la vigilancia activa como alternativa. Sí hubo mayor tasa de enfermedad metastásica en esos pacientes (3% adicional)49. |
| RS50 2012 | Adultos con apendicitis aguda | Antibióticos vs. tratamiento quirúrgico | Se observó una tasa de éxito con el tratamiento antibiótico de 63%. Sin embargo, 30% de los pacientes tuvieron que ser operados al año. Actualmente se recomienda tratamiento quirúrgico para todas las apendicitis51. |
| RS52 2015 | Adultos con neumonía hospitalizados | Corticoides vs. placebo | Se observaron mejores resultados con la administración de corticoides sistémicos como tratamiento adyuvante a los antibióticos, entre ellos menor tasa de mortalidad en aquellos pacientes con neumonía grave; sin embargo, este tema sigue siendo controvertido53. |
Comentario
La mayoría de los POEM que se resumen en este artículo pueden clasificarse, en líneas generales, dentro de dos categorías. Algunos de ellos implican la recomendación de adoptar una práctica que en su momento fue novedosa y hoy se considera un estándar de tratamiento: por ejemplo, el uso de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca, o el de la metformina como droga de primera línea en las personas con diabetes. Otros ponen en duda prácticas establecidas, como la terapia de reemplazo hormonal para la prevención de enfermedades crónicas -que fue abandonada luego de la publicación de los resultados del estudio conocido como WHI (por sus iniciales en inglés, Women Health’s Initiative)-, el rastreo de cáncer de próstata con antígeno prostático específico, y la periodicidad anual de la mamografía y el PAP para los tamizajes de cáncer mamario y cervical. Estos últimos se encuadran en el concepto de prevención cuaternaria, un componente esencial en la práctica de la medicina familiar para reducir, evitar o paliar los daños de las prácticas médicas54 y que despierta inquietantes controversias, algunas de las cuales se encuentran aún en plena discusión a pesar de la evidencia acumulada en el transcurso de las últimas décadas55,56.
El articulo resumido nos abre una perspectiva histórica sobre cómo fue cambiando la práctica de la medicina en los últimos años. El movimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) fue en parte responsable de estos cambios, al sostener que las decisiones de la práctica clínica deben basarse en la mejor información disponible, además del criterio profesional del médico y los valores y preferencias de los pacientes.
Conclusiones de los comentadores
Valoramos los esfuerzos por facilitar la difusión y valoración crítica de conocimientos científicos actualizados que permitan continuar transformando la medicina en una práctica cada vez más humana, transparente y justa, contemplando los derechos y necesidades tanto de los pacientes individuales como de la sociedad en su conjunto.