La terapia cognitivo conductual por internet no es inferior a la realizada en forma presencial para tratar el trastorno de ansiedad por enfermedad
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Comentado de:
Axelsson E, et al. JAMA Psychiatry. 2020;77(9):915-924. PMID: 324012861
Introducción
El trastorno de ansiedad por enfermedad (a veces denominado hipocondriasis o ansiedad por la salud) es un problema de salud mental frecuente y a menudo crónico; se asocia con angustia, costos sustanciales y uso frecuente del sistema de atención médica. La terapia cognitivo-conductual (TCC) presencial es el tratamiento estándar, pero la accesibilidad de este tratamiento es limitada.
Objetivo
Probar la hipótesis de que la TCC suministrada por internet no es inferior a la TCC realizada en forma presencial en el tratamiento del trastorno de ansiedad por enfermedad.
Diseño, lugar y pacientes
Ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad con análisis económico en salud desde la perspectiva de la sociedad. Fue realizado en una clínica de atención primaria en Suecia e incluyó pacientes con diagnóstico principal de trastorno de ansiedad por enfermedad que fueron auto-referidos o derivados de la atención de rutina. El reclutamiento comenzó en diciembre de 2014 y el último tratamiento finalizó en julio de 2017. Los datos de seguimiento se recopilaron hasta 12 meses después del tratamiento.
Intervención
Los pacientes fueron asignados al azar (1:1) a 12 semanas de TCC suministrada por internet o a TCC individual en forma presencial.
Medición de resultados principales
Se midió el cambio en los síntomas de ansiedad desde el inicio del ensayo hasta la semana 12, a los 6 y 12 meses. El análisis se realizó por intención de tratar y por protocolo (sólo con quienes completaron el tratamiento), utilizando el margen de no inferioridad de 2,25 puntos en el cuestionario Health Anxiety Inventory, el cual tiene un rango teórico de 0 a 54.
Resultados
Del total de 204 pacientes (edad media: 39 años, desvío estándar: 12; 70% fueron mujeres), 102 (50%) fueron asignados al azar a TCC administrada por internet, y 102 (50%) fueron asignados a TCC presencial. Los límites superiores del Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%) unilateral para la diferencia en el cambio del desenlace principal estuvieron dentro del margen de no inferioridad (verTable 1).
| Tiempo de seguimiento | Diferencia no estandarizada, B (IC 95%) | Diferencia estandarizada, Cohen d (IC 95%)* |
|---|---|---|
| Post tratamiento | 0,0 (2,0)** | 0,00 (0,23)** |
| A los 6 meses | 1,1 (-1,1 a 3,2) | 0,12 (-0,13 a 0,37) |
| A los 12 meses | 2,4 (-0,4 a 5,1) | 0,26 (-0,05 a 0,58) |
Los terapeutas pasaron 10 minutos por paciente por semana en el tratamiento en línea frente a 45,6 minutos para la TCC presencial. En el análisis económico, el costo social neto fue menor en el tratamiento por internet (diferencia por punto del período de tratamiento: $ 3.854). No hubo diferencias significativas entre los grupos en el número de eventos adversos, y no se informaron eventos adversos graves.
Conclusiones
La TCC suministrada por internet parece ser no inferior a la realizada en forma presencial en el tratamiento del trastorno de ansiedad por enfermedad, al tiempo que incurre en costos sociales netos más bajos y tiene el potencial de aumentar el acceso al tratamiento.
Fuente de financiamiento/Conflicto de interés de los autores
Los Dres. Axelsson y E. Hedman-Lagerlöf informaron haber recibido subvenciones de Instituto Karolinska y Consejo del Condado de Estocolmo (ALF Medicine) durante la realización del estudio.
Los Dres. Axelsson, Andersson, Ljótsson y E. Hedman-Lagerlöf son coautores de un libro de autoayuda para ansiedad por enfermedad grave, publicado entre el inicio de la investigación y la redacción del manuscrito.
Los doctores Ljótsson y E. Hedman-Lagerlöf son accionistas de DahliaQomit Inc, una compañía especializada en asesoramiento de síntomas psiquiátricos en línea; y de Hedman-Lagerlöf och Ljótsson psykologi AB, una empresa que crea y comercializa manuales de terapia cognitivo conductual en internet.
Comentario
En atención primaria las consultas por síntomas médicos inexplicables son muy comunes; hasta en 50% de los casos no se encuentra una causa somática, y muchos de estos pacientes se volverán consultadores crónicos2. Dentro de las patologías que padece esta población se encuentra el trastorno de ansiedad por enfermedad, definido por DSM-53 como un paciente que está preocupado por tener o adquirir un trastorno grave, tiene mínimos síntomas, está muy preocupado por la salud, se alarma con facilidad frente a problemas de salud personales, comprueba repetidamente el estado de salud o evita las citas médicas, se ha preocupado por la enfermedad durante un tiempo mayor o igual a 6 meses y sus síntomas no se atribuyen a otro trastorno mental.
La prevalencia de esta patología es mayor entre mujeres de 35 a 45 años de edad. El tratamiento de primera línea es la TCC, seguida por otras psicoterapias, y puede considerarse como tercera línea el uso de medicación antidepresiva4, 5, 6 .
Si bien Argentina es el país con más psicólogos por habitante del mundo7, el acceso a la TCC es escaso ya que más del 80% de los profesionales se dedican al psicoanálisis.
Existen estudios previos que evalúan y corroboran la efectividad de la TCC por internet8, pero éste es el primero que permite afirmar que esta modalidad no es inferior a la TCC administrada en forma presencial, requiriendo menos tiempo, generando menos costos en salud y mejorando de esta manera la accesibilidad al tratamiento.
Si bien el estudio demuestra la no inferioridad en los resultados a corto plazo (hasta las 12 semanas), los resultados sugieren que la eficacia a largo plazo (12 meses) sería algo mayor en la TCC presencial, por lo que las estimaciones de costo-utilidad deben ser interpretadas con cautela.
Conclusiones del comentador
La dificultad en el acceso a la TCC, sumada a la situación epidemiológica actual por la pandemia de COVID-19, nos obliga a centrar las intervenciones médicas en el área de la telemedicina y las consultas virtuales. La TCC administrada por internet podría ser considerada una primera línea de tratamiento para pacientes con trastorno de ansiedad por enfermedad en estas circunstancias.
Citas
- Axelsson E, Andersson E, Ljótsson B, Effect of Internet vs Face-to-Face Cognitive Behavior Therapy for Health Anxiety. JAMA Psychiatry. 2020; 77(9):915-915. PubMed
- Verhaak PF, SA Meijer, AP Visser, Persistent presentation of medically unexplained symptoms in general practice. Family Practice. 2006; 23(4):414-420. PubMed
- Asociación Americana De Psiquiatría. DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Editorial Médica Panamericana; 2018.
- Thomson AB, Page LA, Psychotherapies for hypochondriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 17(4):CD006520. PubMed
- Greeven A, van-Balkom A J L M, Visser S, Cognitive Behavior Therapy and Paroxetine in the Treatment of Hypochondriasis: A Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry. 2007; 164(1):91-99. PubMed
- Williams C, House A, Cognitive behaviour therapy for health anxiety. Lancet. 2014; 383(9913):190-191. PubMed
- World Health Organization (WHO). Geneva; 2018.
- Hedman E, Andersson G, Andersson E, Internet-based cognitive–behavioural therapy for severe health anxiety: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2011; 198(3):230-236. PubMed
