Limitado desempeño de la prueba del aire espirado para diagnosticar sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
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Resumen
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es una causa común de malestar gastrointestinal inespecífico cuyo abordaje puede resultar un desafío para médicos y pacientes. La prueba del aire espirado es cada vez más usada para establecer el diagnóstico, aunque existe controversia acerca de su precisión. Dado que los síntomas gastrointestinales que ocasiona pueden ser causados por diversas condiciones, contar con una prueba diagnóstica confiable permitiría a los médicos solicitarla cuando sea apropiado, interpretar sus resultados de manera adecuada e indicar el tratamiento en forma oportuna. Sin embargo, tras realizar una búsqueda bibliográfica y análisis crítico de la evidencia disponible en la actualidad, la autora concluye que el desempeño global de la prueba del aire espirado no es óptimo, por lo que no debería ser utilizada en forma sistemática ni de manera aislada para diagnosticar sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en el ámbito de la atención primaria de la salud.Escenario clínico
Una paciente de 38 años sin antecedentes relevantes consulta a su médica de cabecera por malestar abdominal crónico inespecífico, caracterizado por distensión y dolor abdominal sin alteraciones del ritmo evacuatorio ni signos de alarma. Luego de obtener un laboratorio y una ecografía abdominal normales, su médica sospecha el diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII) y le indica pautas alimentarias y tratamiento farmacológico para el dolor. Sin embargo, tras haber adherido a las medidas recomendadas luego de dos meses, ante la falta de mejoría la médica se pregunta si la paciente podría tener un síndrome de sobrecimiento bacteriano del intestino delgado y se plantea la pertinencia de solicitar una prueba de aire espirado para aclarar el diagnóstico.
Pregunta que generó el caso
¿Cuál es el desempeño diagnóstico de la prueba de aire espirado para detectar sobrecimiento bacteriano del intestino delgado?
Estrategia de búsqueda
Fue realizada una búsqueda en PubMed utilizando los términos breath test AND bacterial overgrowth OR SIBO AND diagnosis, aplicando filtros para revisiones sistemáticas y meta-análisis publicados en los últimos 10 años. Esta búsqueda inicial permitió la identificación de 26 revisiones, de las cuales fue seleccionada la única que abordaba la pregunta de interés1.
Para identificar estudios primarios publicados con posterioridad fue utilizada la misma combinación de términos de lenguaje libre filtrando por cualquier tipo de estudio publicado en los últimos cinco años. De los 210 resultados obtenidos, fueron seleccionados los tres estudios primarios que respondían a la pregunta de interés2, 3, 4; sin embargo, uno de ellos fue finalmente descartado debido a severas inconsistencias en sus resultados4.
Algunos datos sobre el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y su diagnóstico
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, más conocido como SIBO por sus iniciales en inglés (small intestinal bacterial overgrowth), es una condición caracterizada por un desarrollo excesivo de bacterias en el intestino que suele ocasionar meteorismo, diarrea, distensión y dolor o malestar abdominal5, 6, síntomas muy frecuentes en atención primaria7.
La prevalencia de SIBO en la población general no está clara6, pero se sabe que está asociado con otras condiciones muy habituales, como el SII8, 9 y con diversos factores predisponentes (ver Table 1)6.
Aunque el SIBO es considerado una condición benigna, su diagnóstico puede ser complejo debido a la superposición de síntomas con otros trastornos gastrointestinales y a la escasez de métodos complementarios válidos10. Esto suele ocasionar que los pacientes realicen múltiples consultas, estudios y tratamientos médicos, aunque en muchos casos no llega a establecerse el diagnóstico. De esta forma, al deterioro en la calidad de vida que ocasiona esta condición se agrega la angustia que puede producir la incertidumbre sobre el origen de los síntomas11, 12.
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Trastornos de la motilidad gastrointestinal |
Diabetes, uso de narcóticos, radiación, esclerodermia, amiloidosis |
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Alteraciones anatómicas gastrointestinales |
Adherencias, bridas, asas ciegas, resecciones de intestino delgado |
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Trastornos inmunológicos |
VIH, déficit de inmunoglobulina A |
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Desórdenes sistémicos y metabólicos |
Insuficiencia pancreática, enfermedad hepática crónica |
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Hipoclorhidria |
Uso crónico de inhibidores de la bomba de protones, gastritis atrófica |
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Otros |
Edad avanzada |
En el último tiempo, el uso de pruebas de aliento (también llamadas pruebas de aire espirado) para el diagnóstico de SIBO parece haber incrementado, en parte debido a la demanda de los mismos pacientes en la búsqueda de respuestas ante la persistencia de los síntomas. Sin embargo, a pesar de que la verdadera utilidad de estas pruebas sigue siendo objeto de debate debido a la incertidumbre en cuanto a su precisión, estandarización e interpretación10, 13, 14, 15, su popularidad es cada vez mayor y debido a su sencillez, su bajo costo y la falta de otros métodos superadores, su uso es avalado por la mayoría de las guías de práctica clínica y consensos de expertos de gastroenterología de diversos países (ver Table 2)5, 13, 14, 15. En Argentina no disponemos aún de una guía o consenso para el diagnóstico y manejo de esta condición.
En líneas generales, la prueba consiste en la ingesta de un sustrato (fructosa o lactulosa) disuelto en un vaso de agua y la medición seriada de las concentraciones de hidrógeno en el aliento espirado durante 90 minutos. Si se detectan concentraciones por encima de los límites pre establecidos como normales, se diagnostica la condición. Si bien se trata de un estudio no invasivo ambulatorio, es importante remarcar que requiere de una cuidadosa preparación para evitar al máximo los falsos positivos, lo que implica evitar la ingesta de antibióticos un mes antes, el de proquinéticos y laxantes una semana antes, ayunar 12 horas antes, y no fumar ni realizar ejercicio físico extenuante el día del estudio14. Vale la pena destacar además, que si bien es un estudio relativamente sencillo, en Argentina la práctica no está cubierta por el Plan Médico Obligatorio en la actualidad.
Diagnosticada la condición, el tratamiento estándar consiste en un esquema antibioticoterápico de 14 días16.
Si bien hoy en día se reconoce al sobrecrecimiento intestinal de microorganismos productores de metano (IMO por sus iniciales en ingles: intestinal methanogen overgrowth) como una condición específica, la mayoría de la bibliografía la considera en conjunto con el SIBO. Su principal diferencia con el SIBO es la predominancia de estreñimiento por sobre la diarrea, la detección de metano (en lugar de hidrógeno) en las pruebas de aire espirado y el agregado de un segundo antibiótico para su tratamiento14, 16.
| Sociedad científica | Recomendación |
|---|---|
| Colegio Americano de Gastroenterología5 | Sugerimos el uso de la prueba de aire espirado con medición de hidrógeno (con glucosa o lactulosa) para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en pacientes con sindrome de intestino irritable (Recomendación condicional, muy bajo nivel de evidencia) |
| Sugerimos el uso de la prueba de aire espirado con medición de hidrógeno (con glucosa o lactulosa) para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en pacientes con sospecha de desórdenes de la motilidad gastrointestinal (Recomendación condicional, muy bajo nivel de evidencia) | |
| Sugerimos el uso de la prueba de aire espirado con medición de hidrógeno (con glucosa o lactulosa) para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en pacientes sintomáticos (dolor abdominal, meteorismo, distensión y/o diarrea) con cirugía gastrointestinal previa (Recomendación condicional, muy bajo nivel de evidencia) | |
| Grupo de Consenso Norteamericano de pruebas de aire espirado con hidrógeno y metano14 | Sugerimos el uso de la prueba de aire espirado para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (calidad de la evidencia ⊕⊕⊕⊙) |
| Asociación Europea de Gastroenterología, Endoscopía y Nutrición13 | Hasta que se establezca un verdadero gold estándar, la prueba de aire espirado con hidrógeno puede ser usada en la evaluación diagnóstica de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado |
| La evaluación de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado con una prueba de aire espirado puede ser considerada en presencia de distensión, disconfort abdominal y/o signos de malabsorción, en ausencia de otros diagnósticos imagenológicos y/o endoscópicos, especialmente si existe alguna condición predisponente que aumente el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado | |
| Asociación India de Neurogastroenterología y Motilidad15 | Las pruebas actualmente usadas para sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado incluyen las pruebas de aire espirado con hidrógeno y/o metano y el cultivo de aspirado gastrointestinal |
| Entre las pruebas no invasivas, se prefiere la prueba de aire espirado con glucosa por sobre la que emplea lactulosa | |
| Se necesitan mejores pruebas para sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado dado que el cultivo es un método invasivo, más del 70% de los microorganismos son no cultivables y las pruebas de aire espirado con hidrógeno son o poco sensibles o poco específicas |
Resumen de la evidencia
Losurdo G, Leandro G, Ierardi E, et al. Breath Tests for the Non-invasive Diagnosis of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Systematic Review With Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2020;26(1):16-28
Objetivo. Analizar el desempeño de la prueba del aire espirado con glucosa y lactulosa para diagnóstico de SIBO1.
Métodos. Revisión sistemática y meta-análisis. Búsqueda en PubMed, Web of Science y Scopus, de artículos publicados hasta 2019, en el que se hubieran realizado pruebas del aire espirado con glucosa y/o lactulosa para diagnóstico de SIBO y utilizado el cultivo del aspirado yeyunal como prueba de referencia. La selección, extracción y evaluación del riesgo de sesgo fue realizada por dos autores en forma independiente. Fueron calculadas medidas de resumen para las características operativas de la prueba del aire espirado con glucosa y lactulosa en forma separada.
Resultados principales. Fueron incluidos 14 estudios en los que se comparó la prueba del aire espirado con el cultivo de líquido intestinal. Para diagnosticar SIBO, fue considerado como punto de corte un recuento de microorganismos >105 UFC/ml en el cultivo. Todos los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo, excepto por la preocupación en el dominio de la aplicabilidad del estándar de referencia. No fue detectado riesgo de sesgo de publicación.
La Table 3 presenta las características operativas de la prueba del aire espirado en forma separada según el sustrato evaluado (glucosa o lactulosa).
Conclusiones. La prueba del aire espirado con glucosa parece funcionar mejor que con lactulosa y debería ser sugerida como la prueba de preferencia en las guías.
Fuente de financiamiento / Conflictos de interés de los autores. Los autores declaran no haber recibido apoyo financiero ni presentar conflictos de interés.
| Sustrato | Estudios (participantes) | Sensibilidad (IC 95%) | Especificidad (IC 95%) | Coeficiente de probabilidad positivo | Coeficiente de probabilidad negativo |
|---|---|---|---|---|---|
| Glucosa | 14 (668) | 54% (48 a 61) | 83% (79 a 89) | 2,45 (1,51 a 3,97) | 0,60 (0,45 a 0,80) |
| Lactulosa | 4 (214) | 42% (32 a 53) | 71% (62 a 78) | 1,30 (0,77 a 2,22) | 0,79 (0,57 a 1,08) |
Tang S, Li J, Ma J, et al. Comparison of jejunal aspirate culture and methane and hydrogen breath test in the diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth. Ir J Med Sci. 2024;193(2):699-703
Objetivo. Contrastar el valor diagnóstico de las pruebas de aliento con los cultivos de líquido yeyunal2.
Métodos. Estudio prospectivo en el que fueron enrolados pacientes mayores de edad, que consultaron en forma ambulatoria a un servicio de gastroenterología de un hospital de China, por síntomas gastrointestinales (diarrea, distensión, meteorismo y malestar abdominal inespecífico). Fueron excluidas las personas con patología hepatobiliopancreática, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o enfermedades cardíacas, respiratorias, renales, tiroideas y/o inmunológicas. A cada paciente se le realizó tanto la prueba índice (prueba del aire espirado con glucosa y con lactulosa para medición de hidrógeno y metano) como la de referencia (cultivo de aspirado yeyunal) con una diferencia de dos días entre los estudios, cuyo orden fue decidido al azar. La prueba del aire espirado fue considerada positiva si evidenciaba un aumento mayor a 20 partes por millón (p.p.m) en la concentración de hidrógeno con respecto al basal y/o un aumento mayor a 10 p.p.m en la concentración de metano. Para el cultivo, fue empleado como punto de corte un recuento de microorganismos mayor que 105 UFC/ml.
Resultados principales. 40 participantes, con una edad media de 40 años, realizaron ambas pruebas. El 35% de los participantes tuvieron diagnóstico de SIBO con la prueba de referencia. La Table 4 presenta las características operativas de la prueba.
| Sustrato | Sensibilidad | Especificidad | Coeficiente de probabilidad positivo calculado | Coeficiente de probabilidad negativo calculado |
|---|---|---|---|---|
| Glucosa | 71,4% | 92,3% | 9,29 | 0,31 |
| Lactulosa | 85,7% | 76,9% | 3,71 | 0,19 |
Conclusiones. En individuos con sospecha de SIBO, la prueba del aire espirado debe realizarse inicialmente debido a su buena concordancia con el cultivo de aspirado yeyunal.
Fuente de financiamiento / Conflictos de interés de los autores. Este trabajo fue apoyado por la Fundación del Proyecto de Atención Médica de Logística Militar, el Apoyo a la Investigación Clínica del Hospital General del PLA y el Proyecto de Investigación de Salud de Tianjin. Los autores declaran no presentar conflictos de interés.
Erdogan A, Rao SS, Gulley D, et al. Small intestinal bacterial overgrowth: duodenal aspiration vs glucose breath test. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(4):481-9
Objetivo. Comparar el rendimiento diagnóstico de la prueba del aire espirado con glucosa con el cultivo del aspirado duodenal3.
Métodos. Estudio de cohorte prospectiva que incluyó pacientes adultos con sospecha de SIBO de dos centros especializados en motilidad gastrointestinal de los EE.UU. Fueron excluidas las personas con antecedentes de cirugía gastrointestinal (excepto resección del apéndice cecal y/o la vesícula), cáncer, diabetes, uso de antibióticos en el último mes u otras comorbilidades como accidente cerebrovascular o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
A cada paciente se le realizó, en el transcurso de una semana, tanto el aspirado duodenal como la prueba del aire espirado con medición de hidrógeno y metano en orden aleatorio. El cultivo fue considerado positivo si presentaba un recuento de microorganismos mayor a 103 UFC/ml. La prueba del aire espirado fue considerada positiva para SIBO si presentaba un aumento en la concentración de hidrógeno mayor a 20 p.p.m respecto al basal, o mayor a 15 p.p.m para el metano.
Resultados. Un total de 139 pacientes fueron incluidos (76% mujeres, edad media 40 a 49 años según el centro). Los síntomas más reportados fueron meteorismo, distensión y dolor abdominal. El cultivo fue positivo en 62/139 (44,6%) participantes y la prueba del aire espirado, en 38/139 (27,3%). La Table 4 presenta las características operativas de la prueba.
| Sustrato | Sensibilidad | Especificidad | Coeficiente de probabilidad positivo calculado | Coeficiente de probabilidad negativo calculado |
|---|---|---|---|---|
| Glucosa | 42% | 84% | 2,69 | 0,69 |
Conclusiones. La prueba del aire espirado con glucosa tiene buena especificidad para la detección de SIBO. Debido a que no es un estudio invasivo, debería considerarse antes que el aspirado duodenal para pacientes con sospecha de esta patología.
Fuente de financiamiento / Conflictos de interés de los autores. Los autores declaran no haber recibido apoyo financiero ni presentar conflictos de interés.
Conclusiones y recomendaciones
En base a la evidencia disponible, podemos concluir que la prueba del aire espirado no tiene buen desempeño para confirmar ni descartar SIBO como prueba aislada en la población general. Dada su baja sensibilidad, es posible que muchos pacientes con esta condición no sean diagnosticados por este método. Es decir, existiría una alta proporción de personas con resultados falsamente negativos, que por ende podrían ser subdiagnosticadas y subtratadas. Por otra parte, si bien la prueba presenta una alta especificidad (entre 70 y 90%), los coeficientes de probabilidad no alcanzan valores relevantes desde el punto de vista clínico (considerados mayores a 5 ó 10 para el coeficiente de probabilidad o likelihood ratio positivo y de 0,1 o menos para el coeficiente de probabilidad o likelihood ratio negativo17). Esto significa que es poco probable que el resultado de la prueba, ya sea positivo o negativo aporte información adicional a la valoración clínica para confirmar o descartar la condición. Es decir, si la probabilidad previa a la prueba (probabilidad pre-test o prevalencia) en base a la valoración clínica es considerada alta, porque el paciente presenta factores predisponentes y síntomas típicos, un resultado positivo de la prueba no aumentará demasiado la sospecha diagnóstica por sobre la evaluación clínica. Del mismo modo, debido al pobre resultado (mayor a 0,1) del coeficiente de probabilidad negativo, un resultado negativo de la prueba no disminuirá demasiado la probabilidad de la condición por sobre la valoración clínica.
Si bien el estudio realizado por Tang et al.2 obtuvo un valor de 9,29 para el likelihood ratio positivo, sus estimaciones presentan un serio problema al no reportar intervalos de confianza, al igual que ocurre en el realizado por Erdogan et al3.
Si bien todos los trabajos analizados concluyen en que la prueba del aire espirado debería preferirse por sobre la realización de un cultivo de líquido intestinal1, 2, 3 y esta indicación es avalada por diversos consensos y guías de práctica clínica, es importante destacar que, de cualquier manera, la endoscopía para obtener cultivos no es una alternativa que se ofrezca rutinariamente a los pacientes en la práctica real. Por este motivo, este no sería un argumento válido ni suficiente para recomendar las pruebas de aire espirado.
Por otro lado, la evidencia científica no es el único parámetro considerado por los expertos, quienes a pesar de reconocer la baja calidad de evidencia y las limitaciones de este método5, 10, 13, 14, 15, 18, consideran que la prueba del aire espirado es la mejor alternativa diagnóstica disponible en la actualidad y sugieren realizar el estudio ante determinadas situaciones clínicas. Sin embargo, resulta crucial contextualizar que estas recomendaciones fueron desarrolladas por especialistas del segundo nivel de atención para países de altos ingresos, como Europa y EE.UU., por lo que su transferibilidad a otras poblaciones con diferentes características demográficas y socioeconómicas, como el primer nivel de atención en países de Latinoamérica, puede verse severamente comprometida.
Es crucial comunicar esta información tanto a los profesionales como a los pacientes, para fomentar el uso racional de los recursos y evitar la realización de estudios innecesarios, que implican costos en tiempo y dinero para el paciente y el sistema de salud. Además, ser realistas con las expectativas sobre el desempeño de los estudios puede ayudar a los pacientes a reducir la angustia en caso de un resultado negativo o ante la falta de mejoría tras el tratamiento, en especial cuando existen falsos positivos.
Si bien ninguna guía avala al momento el tratamiento empírico de la condición debido a las conocidas preocupaciones respecto al uso indiscriminado de antibióticos y a la superposición clínica con otras condiciones19, creemos que, en la mayoría de los pacientes en atención primaria, una correcta anamnesis y examen físico, con especial atención a los factores de riesgo y pautas de alarma, podría ser suficiente para un abordaje inicial, dado que la mayoría de los pacientes presentarán síndromes funcionales pasibles de mejorar con medidas higiénico-dietéticas.
Debido a la falta de evidencia de buena calidad, las guías de práctica clínica sugieren la realización del estudio ante determinadas situaciones, no siendo necesaria la realización de la prueba de aire espirado en forma sistemática. Creemos que el estudio se podría reservar para quienes, pese a haber adherido a las pautas higiénico-dietéticas presenten cuadros de difícil manejo, quienes presenten trastornos gastrointestinales específicos y sean evaluados en el segundo nivel de atención, o aquellos pacientes cuya intolerancia a la incertidumbre afecte de manera significativa su calidad de vida y el poder ponerle nombre a lo que les sucede les brinde la tranquilidad necesaria así como alivio terapéutico.
En el caso de la paciente que motivó la búsqueda bibliográfica, si bien un resultado positivo de la prueba del aire espirado no incrementaría demasiado la probabilidad de diagnóstico de SIBO por sobre la sospecha clínica, considerando el cuadro clínico compatible y tras haber verificado una correcta adherencia a las indicaciones brindadas, si el estudio está disponible se le podría informar a la paciente la opción de realizarlo, en un marco de toma de decisiones compartidas. Para ello es importante informar tanto las limitaciones de la evidencia para recomendar este método diagnóstico como la falta de aval científico para realizar tratamiento empírico de SIBO. En caso de que la paciente decida realizar la prueba, resultaría de suma importancia explicar detenidamente la preparación y técnica correctas para disminuir al máximo posible los resultados falsos positivos y/o negativos.
Citas
- Losurdo G, Leandro G, Ierardi E, Breath Tests for the Non-invasive Diagnosis of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Systematic Review With Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2020; 26(1):16-28. PubMed
- Tang S, Li J, Ma J, Comparison of jejunal aspirate culture and methane and hydrogen breath test in the diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth. Ir J Med Sci. 2024; 193(2):699-703. PubMed
- A Erdogan, Rao S S C, Gulley D, Neurogastroenterol Motil. Small intestinal bacterial overgrowth: duodenal aspiration vs glucose breath test. 2015; 27(4):481-9. PubMed
- Cangemi D J, Lacy B E, Wise J, Diagnosing Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Comparison of Lactulose Breath Tests to Small Bowel Aspirates. Dig Dis Sci. 2020; 66(6):2042-50. PubMed
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