Controversias sobre el tamizaje de cáncer mamario con mamografía
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Resumen
Al igual en otras partes del mundo, en Argentina la mortalidad específica por cáncer mamario disminuyó de forma sostenida entre 1996 y 2017. Es probable que en la actualidad la mamografía sea la herramienta más importante para detectar precozmente, evaluar y llevar un seguimiento de las personas con esta patología. Sin embargo existe mucha controversia acerca de los beneficios del tamizaje poblacional y la realización de diagnósticos precoces de cáncer de mama. El propósito de esta revisión narrativa es brindar una mirada contraintuitiva, cuestionadora de los beneficios de esta práctica, ponderando también sus riesgos, escasamente visibilizados mediante las estrategias comunicacionales concordantes con el modelo de prevenir es mejor que curar y la lucha contra la historia natural del cáncer.
Introducción
Al igual que lo que sucede en otras partes del mundo, el Ministerio de Salud de la República Argentina comunicó que la mortalidad específica por cáncer mamario continúa disminuyendo de forma sostenida entre 1996 y 2017. En sintonía con lo que sostienen otros expertos1,2,3, los autores de este artículo consideramos que una buena fracción de este descenso estaría vinculado, principalmente, con la mejora de la terapéutica para esta enfermedad y con la especialización de los centros de tratamiento de cáncer de mama, existiendo un gran debate respecto de la influencia de los programas masivos de rastreo.
Es probable que la mamografía sea la herramienta más importante que tienen los profesionales de la salud para detectar precozmente el CM y también para diagnosticar, evaluar y realizar un seguimiento de las personas con esta patología. Sin embargo, en la actualidad existe una gran controversia respecto de los beneficios y los riesgos del tamizaje del CM, de la mejor edad para iniciarlo, del intervalo óptimo entre los estudios y del número necesario de mujeres para prevenir un episodio de CM.
El debate sobre el impacto sanitario de los programas de rastreo de cáncer mamario
Posturas que destacan el impacto sanitario de los programas de rastreo de cáncer mamario
Algunos autores sostienen que las estrategias de rastreo con mamografía previenen una muerte por cáncer de mama por cada 235 personas tamizadas4 y confieren una reducción de la mortalidad del 40%5.
Por ejemplo, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer6 sostiene que hace 35 años existe evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados de que las estrategias de rastreo de CM a través de mamografía reducen 23% la mortalidad por esta enfermedad7.
Mardsen et al8 documentaron en Europa un descenso de la mortalidad por CM cercano a un 35% durante las últimas tres décadas, adjudicando este logro a las mejoras en la implementación del rastreo de esta condición, al mejor manejo del CM y al menor uso de terapia de reemplazo hormonal.
La postura del Instituto Nacional del Cáncer (INC) de Argentina9 es concordante con la de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de EE.UU. (en inglés, USPSTF), que destaca que los beneficios de la reducción de la mortalidad por CM atribuibles a los programas de rastreo varían en función del rango etario de las destinatarias. Se prevendrían 2,9 (Intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,6 a 9,9) muertes por cada 10.000 mujeres entre los 39 y los 49 años de edad sometidas a tamizaje mamográfico bianual durante diez años; 7,7 (IC 95%:1,6 a 17,2) muertes cuando el cribado es realizado entre los 50 y los 59 años; 12,5 (IC 95%: 2 a 32,1) entre los 60 y 69 años; y 21,3 (IC 95%: 10,7 a 31,7) entre los 70 y los 74 años10.
Posturas que cuestionan el impacto sanitario de los programas de rastreo de cáncer mamario
En 2000, el Grupo Nórdico de la Colaboración Cochrane publicó un artículo11 que resaltaba la gran incertidumbre respecto de la magnitud del efecto de la mamografía en la reducción de la mortalidad por CM, dado que consideraba metodológicamente inaceptables los metanálisis que apoyaban dicha postura. Esto tuvo una enorme resonancia mundial y otras voces se hicieron eco de esta polémica.
En 2008 Becker et al12 calcularon que sería necesario que entre 10.000 y 20.000 mujeres realicen una mamografía para evitar una muerte por CM; por otra parte, Park et al13 sostienen que el 80% de la reducción en mortalidad observada entre 1973 y 2010 en EE.UU se debería al mejor manejo de las pacientes y no al efecto del tamizaje masivo.
En consonancia, otros expertos14,15,16 concluyeron que los principales factores para la reducción de la mortalidad de CM en Europa, Australia y EE.UU. durante los últimos 25 años habrían sido los tratamientos adyuvantes y la quimioterapia tras la cirugía inicial.
El impacto de la reducción de la mortalidad de programas de rastreo se mide a través de la disminución de la incidencia del número de cánceres avanzados. Por lo tanto, en lugares donde estos programas tienen una importante cobertura, debería haber habido menor número de cánceres avanzados. No obstante, en contra de lo que habría de esperarse, en las regiones donde la mamografía se realiza desde hace muchos años con gran penetrancia, se observó una escasa o nula disminución de la incidencia de cánceres avanzados, incluyendo los metastásicos de novo (estadio IV )17.
Los programas de rastreo masivo fueron implementados en distintos momentos históricos en diferentes países y regiones. Basándonos en la argumentación de Autier et al17, tomaremos como ejemplo EE.UU., Noruega y Suiza, que son los tres países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con mayor gasto en salud per cápita y mejor difusión de las nuevas terapias médicas. En EE.UU. los programas de rastreo masivo fueron introducidos en 1980, mientras que en Noruega comenzaron en 1995 y en los cantones de Suiza, continúa existiendo una penetrancia baja de tamizaje de CM (35 % en 2012). En aquellas regiones con implementación masiva de dichos programas de rastreo, la reducción de la mortalidad por CM fue similar a la de los lugares de baja penetrancia y tardía introducción del rastreo.
Por otro lado, en general no se contempla el daño causado por las mamografías realizadas en el contexto de programas masivos de rastreo18 y, asimismo, la potencial reducción en las tasas de mortalidad por CM atribuidas al rastreo continúan siendo cuestionadas -y hasta podrían ser anuladas- por las consecuencias del sobrediagnóstico, la mortalidad relacionada a cirugías y tratamientos de quimio y radioterapia 19,20, la terapia anti-estrogénica y el tratamiento neoadyuvante21 potencialmente innecesario19.
Existe una gran variación de la estimación de la proporción de los diagnósticos de CM que podrían corresponder a sobrediagnósticos. Mientras que el Panel Independiente sobre Cáncer de Mama del Reino Unido 22 estima que 19% de los cánceres diagnosticados en mujeres invitadas a realizar tamizaje pueden ser interpretados como eventos de sobre-detección, el metaanálisis publicado por Jacklyn et al23 comunicó que la proporción de sobrediagnóstico podría llegar a 30% en el contexto de programas masivos de rastreo. Vale destacar que Loberg et al19 sostienen que las discordancias en estas estimaciones podrían ser consecutivas a los diferentes denominadores empleados en la medición.
¿Prevenir es mejor que curar?
La idea de que prevenir es mejor que curar ha dominado la medicina durante el último medio siglo, y la frase suele utilizarse para avalar muchas intervenciones en pos de la detección precoz de diversas condiciones clínicas. Sin embargo, no siempre la detección temprana redunda en una verdadera mejora de la calidad de vida de la persona. Por ejemplo, a pesar de que más de 70%24 de las mujeres de EE.UU. realiza cribado mamográfico, continuaron aumentando las mastectomías radicales sin mayor descenso en la mortalidad por CM25.
Asimismo, la detección precoz de carcinomas ductales in situ (CDIS) (cerca de 20% del total de los CM diagnosticados) y su tratamiento precoz (radioterapia o mastectomía), no mostraron reducir la mortalidad específica por CM ni la recurrencia de tumor invasivo26. Por otro lado, antes de la era del rastreo de CM, los CDIS representaban menos de 5% de todos los CM, mientras que tras de la difusión de estos programas, hoy representan entre 15 y 20%27. Este dramático incremento, asociado a la remoción quirúrgica y a la radioterapia para prevenir la recurrencia, no se acompañó de un descenso de la incidencia de cánceres invasivos o de disminución en la mortalidad por CM28.
Es por eso que consideramos que los posibles beneficios del cribado deben ser contrapuestos con los posibles daños vinculados al sobrediagnóstico, que según Morris, podrían llegar incluso hasta 50% de los casos detectados, y derivar en la necesidad de mayor número de tratamientos29.
Como acabamos de exponer, y como sostienen Spina et al30, las estrategias de prevención secundaria del cáncer no siempre son inocuas. Sus potenciales daños incluyen: a) resultados falsamente positivos; b) efectos adversos de los exámenes complementarios (p. ej. infección del sitio de una punción mamaria); c) sobrediagnóstico, entendido como el correcto diagnóstico de una condición clínica (en este caso, un CM) en el marco de un cuadro que no habría causado daño alguno a la paciente, quien tras el diagnóstico queda etiquetada como una persona que sufre de cáncer, con la preocupación consiguiente; y d) sobretratamiento, en caso de ocurrir un sobrediagnóstico de cáncer de mama, con los riesgos que eso conlleva.
Las dificultades para desimplementar estas prácticas
Existe preocupación en la comunidad científica y en quienes tienen posiciones gubernamentales en torno al grave problema que representan los estudios y procedimientos innecesarios31. En relación a las estrategias de rastreo masivo de CM, se reconoce al sobrediagnóstico como el mayor riesgo22, vinculado con la edad de inicio del estudio y al intervalo en el que se realiza.
A partir del conocimiento sobre los riesgos que conllevan las mamografías, sus resultados falsos positivos y los sobrediagnósticos a los que pueden conducir (en especial, cuando son realizadas a edades tempranas), en 2009, la USPSTF y la Fuerza de Tareas Preventivas de Canadá (CTFPH) comenzaron a recomendar retrasar el inicio del rastreo y aumentar su intervalo a dos años (desde iniciar la mamografía a los 40 años y realizarla anualmente, a comenzar a los 50 años con una frecuencia bienal, terminándose a los 70 años)10. Probablemente por una mala estrategia comunicacional, Allen et al32 documentaron en EE.UU. que la respuesta de las mujeres a esta nueva recomendación fue de desconcierto y desconfianza, debido a la sospecha de que este consejo tuviera como única finalidad reducir los costos de los programas de rastreo.
Por otro lado, Buck et al33 documentaron en Canadá que 22% de las mujeres de 40 a 49 realizaron mamografías de tamizaje; mientras que un estudio en Argentina realizado por nuestro equipo de trabajo reportó que 52,8% (IC 95%: 45,6 a 59,9) de las mamografías realizadas antes de los 40 años habían sido solicitadas por este motivo34.
La dificultad para adaptarse a las nuevas recomendaciones sobre el rastreo del CM se refleja en las encuestas realizadas a distintos profesionales de la salud: médicos de familia, clínicos y ginecólogos manifestaron gran resistencia al cambio35. El 80% continúa realizando cribado mamográfico entre los 40 y los 44 años, y 88%, continúa recomendando esta práctica en mujeres de 45 a 49 años, aún conociendo que existe evidencia en contra de realizarla y estando al tanto de las nuevas recomendaciones de la USPSTF.
La influencia de las estrategias comunicacionales para construir posturas a favor del rastreo
Gummersbach et al3 revisaron la información provista en los folletos de promoción del tamizaje de cáncer de mama difundidos en Alemania, España, Italia y Francia, concluyendo que carecían de información esencial para que sus destinatarias pudieran realizar una decisión informada.
En Argentina, un estudio realizado por nuestro grupo en 2015 documentó que 95% de la información difundida por los cinco sitios web de los diarios de mayor tráfico no era concordante con las recomendaciones del INC, ya que promovía la realización de mamografía desde los 40 años (cuando este organismo la recomienda a partir de los 50 años) y el autoexamen mamario. Además, los principales avales citados no estaban basados en la evidencia científica sino en las posturas de organizaciones civiles, empresas y fundaciones que realizan campañas contra el CM30.
Percepciones, actitudes y entendimiento de las usuarias respecto del tamizaje de cáncer mamario
En Argentina, una investigación realizada por nuestro equipo, que indagó los factores que motivan a las mujeres a realizar mamografías de tamizaje en el Hospital Italiano de Buenos Aires permitió comprender que la motivación se construye sobre tres grandes pilares: a) el dogma de que prevenir es mejor que curar, b) la asimetría en la relación Médico-Paciente en el contexto de un modelo médico hegemónico, y c) una fuerte impronta de los medios de comunicación, que remarcan los beneficios de la técnica sin difundir sus riesgos36. Los mensajes de los líderes de opinión pública transmiten la importancia de “cuidarse”, “protegerse” y “tomar conciencia”, lo que convierte a la realización de la mamografía en una obligación cuasi moral36.
Por otro lado, un trabajo realizado en Australia documentó que las mujeres pueden modificar su decisión de realizarse mamografías de rastreo de acuerdo con la tasa de sobrediagnóstico que se les informe37.
Una revisión sistemática38 evaluó las perspectivas y el conocimiento acerca de los potenciales efectos negativos de la mamografía, concluyendo que existe un limitado entendimiento por parte de las usuarias del sistema de salud en torno al concepto de sobrediagnóstico. Más aún, luego de que se les explicara este concepto, sólo 10% de las participantes logró comprenderlo adecuadamente y la mayoría de las mujeres manifestó que estaría agradecida de enterarse de un resultado de rastreo mamográfico positivo, independientemente de que éste fuera verdadero o falso. Además, luego de recibir la intervención informativa sobre el significado de los resultados falsos positivos, 97% de las participantes piensa que continuaría realizando la práctica preventiva.
Los procesos de toma de decisiones compartidas
Cotidianamente nos enfrentamos con la necesidad de definir conductas preventivas o terapéuticas en el marco de nuestra práctica clínica. Por lo general, existe más de una opción posible, y cada escenario implica ventajas y desventajas.
Como resultado de las diferentes interpretaciones de la evidencia en torno a los potenciales beneficios y daños del tamizaje de CM y las discrepancias en las recomendaciones en los distintos países, surge la necesidad de implementar procesos de toma de decisiones compartidas (TDC) entre las usuarias del sistema de salud y los profesionales que las asisten.
Así como las personas toman las decisiones importantes de su vida teniendo conocimiento de los pros y contras de cada opción y poniendo en juego sus valores y preferencias, sería deseable que tuviesen en cuenta los mismos recaudos en los cuidados de su salud39. En esta línea de pensamiento, las decisiones más eficaces, tanto para los usuarios como para los sistemas de salud, son aquellas que se toman teniendo en cuenta los valores y preferencias de las pacientes, la evidencia científica y el contexto.
Una revisión sistemática40 que había incluido 105 estudios, con un total de 31.043 participantes, y evaluado 50 tipos de decisiones diferentes como cirugías y tamizajes de diferentes neoplasias (cáncer de mama, próstata y colon) documentó que las herramientas estructuradas para la ayuda en la toma de decisiones compartidas optimizan estos procesos en términos de reducir significativamente el número de participantes indecisos. Asimismo, luego de esta interacción aumenta la comunicación positiva entre pacientes y profesionales de la salud, promoviendo la satisfacción en torno a las decisiones tomadas y facilitando el rol activo de las personas.
Ivley et al41 evaluaron las intenciones de las mujeres de 38 a 50 años de discontinuar el tamizaje de CM o de no iniciarlo, tras haber sido expuestas a un proceso de TDC implementado a través de herramientas de ayuda (decision aids), y encontraron que 77% de las participantes decidiría no iniciar y/o continuar con el rastreo luego de esta intervención.
En otra investigación, Hersch et al42 compararon dos herramientas de ayuda en la TDC en rstreo de CM que difieren únicamente en si le brindan o no a la usuaria información acerca de sobrediagnóstico. Concluyeron que aquellas que estuvieron expuestas a esa información adicional tuvieron una menor actitud positiva respecto del realizar mamografía respecto a quienes no la recibieron.
A modo de conclusión
Por todo lo expresado, podemos concluir que las usuarias de los sistemas de salud habitualmente desconocen: 1) que la reducción de la mortalidad por CM atribuible a los programas de rastreo estaría sobreestimada; 2) las implicancias de los resultados falsos positivos y/o del sobrediagnóstico; 3) que las recomendaciones de tamizaje de CM se han vuelto más conservadoras (inicio más tardío y periodicidad más amplia); 4) los conflictos de intereses de algunos de los impulsores de las estrategias comunicacionales de prevención del CM, (p. ej. industria farmacéutica, fabricantes de implantes, centros de diagnóstico radiológico, etc).
Además, a los profesionales de la salud todavía nos resulta difícil comprender los conceptos vinculados al sobrediagnóstico y por lo tanto, más aún, explicarlos. Si a esto le sumamos nuestro miedo al litigio y que en nuestra sociedad existe una mayor comprensión de los riesgos de no realizar diagnósticos que los vinculados a sobrediagnosticar, la situación se complica aún más.
Los profesionales de la salud tenemos la responsabilidad de facilitar que las toma de decisiones vinculadas con la salud de nuestras pacientes sean compartidas. Sin embargo, esta tarea no resulta sencilla ya que, por un lado, estamos atravesados por la misma cultura que ellas, y por otro, porque el paternalismo médico sigue primando en nuestra sociedad.
Citas
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