Novedades en el calendario de vacunas de Argentina. Primera parte: virus sincicial respiratorio
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Resumen
A fines de 2023 la autoridad sanitaria de Argentina realizó modificaciones en el Calendario Nacional obligatorio, que serán implementadas en forma progresiva durante 2024. Este artículo está enfocado en la introducción de la vacuna contra el virus sincicial respiratorio en las personas embarazadas que cursan las semanas 32 a 36 de gestación durante la temporada de circulación del virus.
Virus Sincicial Respiratorio: relevancia epidemiológica en la población pediátrica
El virus sincicial respiratorio (VSR) es el agente causal de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) más importante entre los menores de seis meses de edad, generando la principal causa de consultas ambulatorias, internaciones por bronquiolitis y neumonías1, 2, 3. Asimismo, constituye una importante causa de mortalidad en los menores de 5 años, en especial en los primeros seis meses de vida4. La magnitud del problema es mayor en los países de bajos y medianos ingresos, donde se estima que ocurren más del 97% de las muertes atribuibles al VSR en todos los grupos de edad4.
En Argentina, un estudio de realizado durante casi dos décadas documentó que este virus presenta un patrón epidémico con mayor incidencia de casos entre los meses de mayo y julio, en concordancia con los meses de otoño e invierno reportados por la bibliografía. La tasa de letalidad fue estimada en 1,7%, siendo el distrés respiratorio la complicación más frecuente (80%) en los casos fatales. Los factores predictores independientes de mortalidad en esta población (pacientes internados) fueron la presencia de malnutrición, las enfermedades neurológicas, las cardiopatías y la edad menor de seis meses5.
Las estrategias preventivas contra la afección respiratoria grave producida por el VSR incluyen tres opciones: la inmunoprofilaxis o inmunización pasiva a través de anticuerpos monoclonales que se aplican en forma directa en lactantes, la vacunación a personas gestantes (con inmunización pasiva del feto por el pasaje de anticuerpos maternos a través de la placenta) y la vacunación directa a lactantes6. En la actualidad, de las dos estrategias dirigidas a la población pediátrica sólo los anticuerpos monoclonales cuentan con aprobación para su comercialización (nirsevimab y palivizumab), ya que los productos para la inmunización activa a lactantes (vacunas desarrolladas en base a virus vivos atenuados o en plataformas proteicas) se encuentran aún en fases tempranas de la investigación con seres humanos7. En cambio, tres vacunas basadas en proteínas están disponibles para población adulta, dos de ellas autorizadas para la aplicación en adultos mayores (en quienes una proporción importante de las hospitalizaciones por IRAB puede ser atribuible a esta infección1, 8) y una, a personas embarazadas7.
La estrategia de vacunación como política de salud pública
En septiembre de 2023, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) de Argentina, a través de la disposición 7397/23, aprobó el uso de la vacuna contra el VSR del laboratorio Pfizer para las personas embarazadas9, que poco tiempo antes había sido aprobada también por las entidades regulatorias de los EE.UU. (FDA, por sus iniciales en inglés)10 y Europa (EMA, por sus iniciales en inglés)11. En diciembre del mismo año, el Ministerio de Salud de Argentina, a través de la Resolución 4218/2023, y teniendo en cuenta la recomendación de la Comisión Nacional de Inmunización (CoNaIn)12 realizó la incorporación de esta vacuna al Calendario Nacional 13, con carácter gratuito y obligatorio, que comenzó a regir el 1° de enero de 202414.
La vacuna, cuyo nombre comercial es Abrysvo®, está basada en el complejo de antígenos del VSR llamado proteína F en su estado pre-fusión (antes de que el virus ingrese a la célula) de las dos principales variantes antigénicas (VSR-A y VSR-B). Este complejo tiene epítopes fuertemente antigénicos, pero inestables, que dismuyen de manera significativa la capacidad de generar anticuerpos protectores tras la fusión a la célula infectada.
La aplicación de esta vacuna bivalente contra el VSR está indicada en una única dosis, en las personas embarazadas entre las semanas 32 y 36 de gestación, para reducir el riesgo de enfermedad grave por VSR desde el nacimiento hasta los seis meses de edad y con la expectativa de contribuir al descenso de la mortalidad infantil neonatal y postneonatal14.
Evidencia que sustenta su implementación
La autorización de comercialización de esta vacuna está sustentada principalmente en los resultados del ensayo clínico de fase 3 denominado MATISSE15, realizado en 240 centros de 18 países, entre ellos Argentina, y que incluyó 7.358 mujeres embarazadas entre las 24 y las 36 semanas de gestación, quienes fueron asignadas de manera aleatoria a recibir una inyección intramuscular de vacuna bivalente o de placebo.
Los desenlaces primarios evaluados fueron la IRAB con asistencia médica asociada al VSR y la IRAB con asistencia médica asociada al VSR severa (ver definiciones en la Table 1), en los lactantes dentro de los 90, 120, 150 y 180 días después del nacimiento. Los procedimientos del ensayo incluían la vigilancia semanal (mediante contacto telefónico con los padres o cuidadores del menor) de la incidencia de infecciones respiratorias, y en cada visita médica por síntomas respiratorios se tomaban muestras nasales para la confirmación virológica de infección por VSR a través de una prueba de reacción en cadena de polimerasa por transcripción inversa realizada en el laboratorio central de Pfizer o en un laboratorio certificado.
| Desenlace | Relevancia | Definición operativa |
|---|---|---|
| IRA con asistencia médica | Desenlace secundario | Evaluación de un lactante participante en el estudio por parte de un proveedor de salud (p. ej., consulta ambulatoria, visita en internación, sala de emergencias o visita domiciliaria) debida a la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas o signos: rinorrea de al menos 24 horas de evolución; dificultad para respirar, respiración trabajosa o rápida (de cualquier duración); tos; incapacidad de alimentarse de cualquier duración debido a sintomas respiratorios; apnea; cualquier otro síntoma respiratorio que ocasione preocupación. |
| IRA con asistencia médica asociada al VSR | Desenlace secundario | Cualquier IRA con atención médica con una prueba positiva para el VRS (prueba de reacción en cadena de polimerasa por transcripción inversa u otra tecnología de amplificación de ácidos nucleicos en una muestra obtenida en la visita médica por IRA o dentro de los 10 días de realizada esa visita). |
| IRAB con asistencia médica asociada al VSR | Desenlace primario | IRA con atención médica asociada al VSR y al menos uno de los siguientes: taquipnea (frecuencia respiratoria ≥60 por minuto (en menores de dos meses de vida), ≥50 por minuto (en mayores de 2 meses y menores de 12), o ≥40 por minuto en niños de 12 a 24 meses); saturación de O2 al aire ambiente menor de 95%; tiraje de la pared torácica. |
| IRAB asociada al VSR con hospitalización | Desenlace secundario | IRAB asociada al VSR con atención médica que conduce a la hospitalización del paciente. |
| IRAB con asistencia médica asociada al VSR severa | Desenlace primario | IRAB asociada al VSR con presencia de al menos uno de los siguientes criterios: frecuencia respiratoria mayor de 70 por minuto (en menores de dos meses) o de 60 por minuto (en lactantes de dos a 12 meses de vida); saturación de O2 al aire ambiente menor de 93%; uso de cánula de alto flujo nasal o asistencia respiratoria mecánica; internación en unidad de cuidados intensivos mayor de 4 horas; arreactividad o pérdida de la consciencia. |
Los resultados del ensayo fueron publicados luego de que un análisis intermedio preespecificado (incluyendo 3.570 y 3.558 niños en las ramas vacuna y placebo, respectivamente) mostrara eficacia para uno de los desenlaces principales: la prevención de la enfermedad severa por el VSR, con un margen inferior del intervalo de confianza (IC) del 20% (ver Table 2). Un informe del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus iniciales en inglés) de los Centros de Control de Enfermedades de los EE.UU., que incluye análisis post-hoc de datos no publicados provistos por el fabricante, indica que la eficacia para la prevención de IRAB grave sería mayor en la estrategia de vacunación materna entre las 32 y las 36 semanas de gestación (91,1% [IC 95% 38,8 a 99,8] a los 90 días del nacimiento y 76,5% [IC 95% 41,3 a 92,1] a los 180 días, respectivamente)16.
Si bien se aguarda la publicación de los resultados definitivos tras la finalización del seguimiento de todos los participantes del estudio, no se detectaron problemas de seguridad en las participantes ni en los lactantes o niños pequeños de hasta 24 meses de edad en el periodo analizado15. La incidencia de eventos adversos informados dentro del mes después de la inyección o dentro del mes después del nacimiento fue similar en el grupo asignado a recibir la vacuna (13,8% de las mujeres y 37,1% de los lactantes) y el asignado al placebo (13,1% y 34,5%, respectivamente). La incidencia de nacimientos prematuros en el grupo de madres vacunadas y en el placebo fue similar, así como la de otros eventos adversos serios, como preeclampsia o sindrome de sufrimiento fetal15. Sin embargo, como el estudio estuvo diseñado con el poder necesario para detectar eficacia, los expertos consideran muy probable que no se haya alcanzado un tamaño muestral óptimo para descartar un potencial disbalance en la incidencia de parto prematuro entre los grupos16.
Por otro lado, como el intervalo de aplicación de las dosis del estudio fue más amplio que el intervalo de dosis aprobado por las entidades regulatorias (24 a 36 semanas de gestación vs. 32 a 36 semanas de gestación, respectivamente), una proporción importante de las participantes no recibieron la intervención en el intervalo en que será aplicada la vacuna en la vida real. Esto disminuye la confianza en que las estimaciones reportadas por el estudio sean extrapolables en forma directa a la población blanco de la intervención16.
Otra limitación a la aplicabilidad de los resultados radica en los criterios de selección de las participantes, que determinaron que las personas con embarazos de alto riesgo, amenaza de parto prematuro, embarazo múltiple o hijos previos con malformaciones congénitas fueran excluidas del ensayo. Dado que los hijos de estas personas podrían tener un mayor riesgo de sufrir enfermedades graves asociadas al VSR17, resultaría especialmente útil conocer la eficacia y seguridad de la vacuna en esta población. Por otro lado, el ensayo incluye datos limitados de países de bajos ingresos, donde es probable que la vacuna tenga el mayor efecto. Dado que Argentina fue uno de los países que más pacientes aportaron al estudio (12% de las participantes) aguardamos con especial interés la publicación de los resultados completos de seguridad y de los análisis por país15, 18.
| Desenlace | Seguimiento desde el nacimiento | Vacuna | Placebo | Eficaciaa, % (intervalo de confianza) |
|---|---|---|---|---|
| IRAB con asistencia médica asociada al VSR | 90 dias | 24 | 56 | 57,1 (14,7 a 79,8b) |
| 180 días | 174 | 62 | 69,4 (44,3 a 84,1c) | |
| IRAB con asistencia médica asociada al VSR severa | 90 días | 6 | 33 | 81,8 (40,6 a 96,3b) |
| 180 días | 19 | 62 | 69,4 (44,3 a 84,1c) |
Citas
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