Abordaje de la esteatosis hepática en atención primaria
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Resumen
Desde fines de 2023, la denominación hígado graso no alcohólico cambió por esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus iniciales en inglés), ya que el nombre anterior era considerado estigmatizante para los pacientes. No está recomendado rastrear esta entidad en la población general. Sin embargo, si por algún motivo se solicitó una ecografía y esta informa esteatosis hepática, se recomienda evaluar el riesgo de progresión a fibrosis hepática mediante el puntaje FIB-4. Los pacientes con puntaje mayor a 1,3 requieren mayor evaluación y se les solicita una elastografía transicional (Fibroscan®). El tratamiento de esta entidad apunta, en general, al descenso de peso mediante la actividad física y la dieta hipocalórica.
Definición
El hígado graso no alcohólico se define por la presencia de grasa en el hígado en personas que no tienen un consumo significativo de alcohol y no tienen otra causa de enfermedad hepática1.
De manera tradicional, esta entidad se clasifica en:
- Esteatosis hepática: hay acumulación de grasa pero sin evidencia de inflamación.
- Esteatohepatitis: hay acumulación de grasa y evidencia de inflamación significativa.
La distinción entre ambos tipos solamente puede hacerse a través de la biopsia hepática, aunque a veces estas entidades pueden ser difíciles de distinguir histológicamente1, 2.
Tanto la esteatosis hepática como la esteatohepatitis pueden progresar a fibrosis. La fibrosis se estadifica desde F0 a F4, donde F0 hace referencia a ausencia de fibrosis y F4, a cirrosis hepática. Si bien en general la progresión a fibrosis avanzada o cirrosis es un proceso lento que lleva varios años, hay algunos pacientes que tienen una evolución más rápida. No es fácil identificar a quiénes evolucionarán más rápido, aunque se reconocen algunos factores de riesgo como el consumo excesivo de alcohol, la diabetes o la presencia de esteatohepatitis en la biopsia3, 4.
Cabe destacar que a fines de 2023 las sociedades europeas, norteamericanas y latinoamericanas de hepatología decidieron cambiar el nombre de esta condición en respuesta a un pedido de sociedades de pacientes que consideraban que el nombre anterior era estigmatizante (por el uso de palabras como fatty y nonalcoholic)1, 5. El nuevo nombre adoptado es esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD, por las iniciales del nombre en inglés: metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) y esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH, por las iniciales del nombre en inglés: metabolic dysfunction-associated steatohepatitis). Además, la nueva definición de la enfermedad requiere que haya al menos una condición metabólica asociada, entre las cuales se incluyen la presión arterial elevada, la dislipemia, la glucemia alterada en ayunas o la diabetes y el sobrepeso o la obesidad (ver Table 1).
| Condición | Parámetros evaluados | Puntos de corte |
|---|---|---|
| Sobrepeso u obesidad | Parámetros antropométricos | Índice de masa corporal ≥25 ó Circunferencia de cintura >94 cm (hombres) ó >80 cm (mujeres) |
| Hipertensión arterial | Presión arterial | ≥130/85 mm Hg o tratamiento antihipertensivo |
| Glucemia elevada en ayunas o Diabetes | Glucemia | Glucemia en ayunas ≥100 mg/dL o Prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥140 mg/dL o Hemoglobina A1C ≥5,7 % o diagnóstico de Diabetes tipo 2 o tratamiento para Diabetes tipo 2 |
| Dislipemia | Trigliceridemia | ≥150 mg/dL o tratamiento hipolipemiante |
| Colesterol HDL | ≤40 (hombres) ó ≤50 (mujeres) o tratamiento hipolipemiante |
Epidemiología
El MASLD es el trastorno hepático más común en los países industrializados, con una prevalencia cercana al 25%; sin embargo sólo un 5% de las personas diagnosticadas tienen evidencia de esteatohepatitis o fibrosis avanzada (estadíos F3 o F4)1, 2.
Según estudios epidemiológicos, los pacientes con fibrosis avanzada tienen mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y de complicaciones hepáticas. Cabe destacar que la principal causa de muerte en personas con MASLD es la enfermedad cardiovascular, incluso en pacientes con fibrosis avanzada. No está claro si el hígado graso es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular1, 6, 7, 8.
Manifestaciones clínicas
En la gran mayoría de los casos, el hígado graso es asintomático y se detecta por análisis de sangre o estudios de diagnóstico por imágenes solicitados por otros motivos. Los pacientes con cirrosis pueden ser asintomáticos o tener manifestaciones clínicas relacionadas con la enfermedad o sus complicaciones.
Tamizaje
Si bien algunas guías recomiendan ofrecer el rastreo de hígado graso a las personas con factores de riesgo para fibrosis avanzada, como la diabetes, la obesidad, la presencia de dos o más de las condiciones metabólicas incluidas en la Table 1, el consumo excesivo de alcohol o los antecedentes de cirrosis en familiares de primer grado1, 2, 9, es importante resaltar que no está recomendado el tamizaje de hígado graso en la población general9.
En caso de llevarse a cabo el tamizaje en los grupos de riesgo, esta práctica puede realizarse mediante ecografía y análisis de laboratorio que incluyan el recuento de plaquetas y el hepatograma, como se detalla más adelante.
Diagnóstico
El diagnóstico requiere la demostración de grasa en el hígado, ya sea en estudios de imágenes o mediante una biopsia, asociado a la exclusión de un consumo significativo de alcohol (>20 gramos por día en mujeres o 30 gramos por día en hombres; 10 gramos de alcohol equivale, por ejemplo, a 100 mL de vino o 250 mL de cerveza) y de otras causas secundarias 1, 2 (ver Table 2). En la práctica, en nuestro centro asistencial, en los pacientes que se presentan únicamente con esteatosis en la ecografía, sin cambios o con cambios mínimos en el hepatograma, no se suele llevar a cabo una evaluación extensa de laboratorio para descartar otras causas de enfermedad hepática, más allá de realizar tamizaje de hepatitis B y hepatitis C.
La ecografía abdominal es el método más utilizado para el diagnóstico aunque el grado de esteatosis (leve, moderado o severo) reportado por este método no tiene implicancias para el pronóstico. La tomografía y la resonancia magnética también son sensibles y específicas para esteatosis, aunque no sirven para evaluar la presencia de fibrosis, excepto que la cirrosis ya esté instalada.
Los análisis de laboratorio suelen ser normales. En ocasiones se puede observar elevación de las enzimas hepáticas, aunque este hallazgo por sí solo no indica mayor gravedad, así como sus valores normales no descartan la presencia de inflamación o fibrosis.
En las personas con hallazgo de hígado graso se recomienda hacer rastreo de fibrosis avanzada. Para ello se puede utilizar el índice Fibrosis 4 o FIB-4. Esta calculadora de riesgo de fibrosis utiliza cuatro parámetros: edad, recuento de plaquetas, niveles de transaminasa glutámico-oxalacética (TGO) o aspartato aminotransferasa (AST) y de transaminasa glutámico-pirúvica (TGP) o alanina aminotransferasa (ALT). Los pacientes con un índice FIB-4 por debajo de 1,3 tienen bajo riesgo de fibrosis avanzada y cirrosis, por lo que pueden seguirse clínicamente y repetir la valoración cada dos a tres años. Los pacientes que tengan un FIB-4 mayor a 1,3 requieren una evaluación más profunda con una elastografía transicional, más conocida como FibroScan®1, 2. Cabe destacar que el punto de corte para descartar fibrosis avanzada es diferente al que se utiliza para otras enfermedades hepáticas, por ejemplo, hepatitis C10.
| Diagnóstico diferencial | Semiología o estudios complementarios |
|---|---|
| Enfermedad hepática asociada con el consumo de alcohol | Interrogar acerca del consumo de alcohol. Una relación TGP/TGO mayor a 2 es sugestiva de este diagnóstico. |
| Enfermedad hepática por fármacos | Interrogar acerca del uso crónico de AINE, amiodarona, metotrexato, tamoxifeno y corticoides. |
| Hepatitis B | Solicitar antígeno de superficie (HBSAg), anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBSAg), anticuerpo anti-core (anti-HBC). |
| Hepatitis C | Solicitar anticuerpos anti-hepatitis C por ELISA. |
| Otros diagnósticos diferenciales a descartar en caso de alteración marcada o persistente de las transaminasas son: hemocromatosis, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, enfermedad celíaca, trastornos tiroideos. | |
El FibroScan® es un método no invasivo similar a una ecografía que mide la rigidez hepática y permite evitar la biopsia. El resultado se informa en kilopascales (kPa). Si el resultado está por debajo de 8 kPa, se descarta la fibrosis avanzada. Si el resultado está por encima de 8 kPa, entonces es probable que el paciente tenga fibrosis (en especial si tiene más de 14 kPa) y requiere seguimiento por hepatología1, 2. Una alternativa al FibroScan®, en los casos en los cuales esta técnica no se encuentre disponible, es la elastografía por resonancia magnética o la biopsia hepática. Cabe destacar que la gran mayoría de los pacientes con hígado graso van a tener FIB-4 y FibroScan® normales, y que este algoritmo tiene un buen valor predictivo negativo para descartar la presencia de fibrosis avanzada y cirrosis, las principales complicaciones del hígado graso11.
La biopsia se reserva para casos dudosos, de mayor gravedad o en caso de que no estén disponibles los métodos no invasivos para la evaluación de fibrosis, como se mencionó con anterioridad1, 2.
Tratamiento
El tratamiento está principalmente orientado al descenso de peso: la actividad física, tanto aeróbica como de resistencia, y un plan de alimentación hipocalórico son las medidas más recomendadas4, 12, 9. Otras recomendaciones incluyen evitar el consumo excesivo de alcohol y aplicar las vacunas contra las hepatitis A y B.
En cuanto a los tratamientos farmacológicos, vale la pena destacar que sólo han podido demostrar beneficios en desenlaces subrogados (parámetros histológicos y bioquímicos) en ensayos clínicos, e incluso a veces con resultados contradictorios, por lo que ningún tratamiento farmacológico es usado en forma rutinaria13, 14. En caso de considerar su utilización, estarían indicados en pacientes que no hayan alcanzado el objetivo de descenso de peso de al menos el 7% del peso corporal, tengan fibrosis avanzada, e idealmente, confirmación histopatológica de esteatohepatitis4, 12, 9.
La elección del fármaco en este contexto dependerá de la consideración de las comorbilidades del paciente, como la presencia o no de diabetes y obesidad, y de los no despreciables efectos adversos de los fármacos propuestos4, 12, 9. En pacientes sin diabetes, las guías de práctica clínica proponen el tratamiento con vitamina E, mientras que en pacientes con diabetes recomiendan la pioglitazona para quienes no logren el control glucémico únicamente con metformina12, 9. En la actualidad, se está difundiendo cada vez más el uso de los nuevos antidiabéticos como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (aGLP1) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) por sus beneficios metabólicos, incluso en pacientes obesos sin diabetes12, 15.
En marzo de 2024 la FDA aprobó el primer fármaco específicamente dirigido para el tratamiento del hígado graso en pacientes con fibrosis avanzada llamado resmetirón16. Si bien esta droga demostró reducir la tasa de progresión de fibrosis, aún no están definidas sus indicaciones ni su costo-efectividad17.
Conclusiones
El hígado graso es una condición frecuente en la población general y se asocia con factores de riesgo como la hipertensión, la diabetes, el sobrepeso o la dislipemia. No está claro si es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular, aunque el manejo de estos pacientes se centra en las medidas no farmacológicas orientadas a estilos de vida saludables, las mismas que indicaríamos en pacientes sin hígado graso.
No está recomendado su rastreo en población general. En pacientes con hígado graso sí está indicado el rastreo de fibrosis avanzada con el índice FIB-4 y FibroScan® de ser necesario, para derivar a aquellos pacientes con mayor riesgo de fibrosis avanzada (que representan una minoría) a hepatología para su seguimiento.
Fuente
Este material fue adaptado de Esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (hígado graso no alcohólico) - Problemas frecuentes, elaborado por Micelio.
Quienes hacemos Micelio
Micelio es el programa de desarrollo profesional continuo del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Está integrado por Micaela Alurralde, Dolores Arceo, Eduardo Durante, María de las Nieves Ganiele, Leticia Gavoto, Carolina Kellner, Paula Riganti, Tamara Sigal y Diego Terceiro.
Citas
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